Patrzysz na wypowiedzi znalezione dla frazy: Programu Pierwotnej Profilaktyki

genetyk

Dostalismy z mezem list z Krajowego Zespolu Programu Monitorowania i Poprawy Pierwotnej Profilaktyki Wrodzonych Wad Rozwojowych w Polce Katedra i Zaklad Genetyki Medycznej Akademii Medycznej w Poznaniu., ktory namawia nas do skorzystania z poradni genetycznej (nawet adresy dla Warszawy podali) i uzyskania porady w zakresie ryzyka genetycznego powtorzenia sie tej wady w rodzinie. I teraz moje pytanie. Warto, trzeba?

 » 

Mleko krowie a cukrzyca typ1

(Przepraszam ale komp mi się zawiesza!)" W Polsce rozpoczęto badania nad
wpływem białek mleka krowiego spożywanego w dzieciństwie na późniejsze
występowanie cukrzycy ilsulinozależnej. To część międzynarodowego programu
TRIGR, którego wyniki mogą zmienić zwyczaje żywieniowe dzieci. (...) Na całym
świecie trwają badania nad przyczynami występowania cukrzycy typu 1. Ta wciąż
tajemnicza choroba dotyka 15 na 100tys. osób. Szczyt zachorowań przypada na
okres dojrzewania( między 8 a 12 lat)Nowe przypadki są najczęściej wykrywane
na przełomie stycznia i kwietnia.Bezwzględny niedobór insuliny powoduje,że
osoby cierpiące na cukrzycę typu 1 nie uwolnią się od niej już do kończ
życia( my znamy inne przypadki-moj przypis).(...)Dlatego tak ważna jest rola
profilaktyki pierwotnej.Trudno jednak o nią, gdy nieznane są czynniki
bezpośrednio wywołujące chorobę.(..) Mamy jednak pewne podejrzenia wobec
białek wchodzących w skład mleka krowiego i mieszanek stworzonych na jego
bazie. Uważa się bowiem, że mają one powinowactwo do komórek trzustki, ktore
mogą wręcz uszkadzać- twierdzi prof.dr hab.med. Renata Wąsik, kierownik
Kliniki Endokrynologicznej Wieku Rozwojowego Akademii Medycznej we
Wrocławiu.W Finlandii nawet zakazano już podawania mleka krowiego i jego
przetworów dzieciom do 6 miesiąca życia(...)Planuje się , że w naszym
projekcie weźmie około 250 dzieci, a na świecie będzie okoo 2,5 tys. Jeśli
potwierdzą się nasze przypuszczenia to będzie całkowite wyeliminowanie mleka
krowiego z diety niemowląt. Zmianie ulegną więc zwyczaje żywieniowe dzieci"

Ciekawe czemu dr.
Kwaśniewski to przewidział już 30 lat temu, że mleko krowie nie nadaje się do
spożycia przez dzieci!?Szykuje się następna rewolucja żywieniowa! Producenci
mieszanek bójcie się! hehehehe
Pozdrawiam Jarek

--
Wysłano ze strony http://forum.dieta-optymalna.info/

..

Co łykać zanim przyleci bocian?

Co roku bocian przynosi nieplanowane dziecko ponad 40-proc. par w całej Europie. Dlatego lekarze postulują, by wszystkie kobiety w wieku rozrodczym zażywały kwas foliowy. Bo właśnie ta witamina zapewnia prawidłowy rozwój płodu.

Czym jest kwas foliowy?

Kwas foliowy jest witaminą z grupy B. Występuje w postaci folianów, które syntetyzowane są przez organizm człowieka w niewielkiej ilości i muszą być dostarczane z pożywieniem. Głównym ich źródłem są: wątróbka, ciemnozielone warzywa (szpinak, brokuły, brukselka, sałata), rośliny strączkowe (fasola, groch, soja), pełne ziarna zbóż. Jednak organizm człowieka przyswaja tylko część folianów pochodzących z żywności. Dlatego lekarze zaleca się przyjmowanie syntetycznego kwasu foliowego.

Dlaczego warto przyjmować kwas foliowy?

Niedobór kwasu foliowego spowalnia syntezę DNA i podział komórek. Osłabia także wchłanianie substancji pokarmowych z przewodu pokarmowego. Jest on jednym z ważniejszych składników odżywczych niezbędnych do prawidłowego rozwoju płodu. Badania naukowe udowodniły, że przyjmowanie kwasu foliowego zapobiega występowaniu u noworodków wad cewy nerwowej (rozszczepu kręgosłupa, wad mózgu).

Kto powinien łykać kwas foliowy?

Wszystkie kobiety w wieku rozrodczym, zwłaszcza przed planowaną ciążą powinny przyjmować 0,45 mg kwasu foliowego, nie przekraczając dziennej dawki 1 mg. To ograniczenie nie dotyczy kobiet, które miały potomstwo z wadą cewy nerwowej. W takich przypadkach należy stosować znacznie większe dawki kwasu foliowego tj. około 4 mg.

W Polsce od 1998 roku funkcjonuje ogólnokrajowy Program Profilaktyki Pierwotnej Wad Cewy Nerwowej. Program polega na propagowaniu żywienia bogatego w kwas foliowy oraz przyjmowania codziennej dawki witaminy w ilości 0,4 mg przez wszystkie kobiety, które planują zajść w ciążę. Suplementacja powinna być kontynuowana przynajmniej przez pierwsze 12 tygodni ciąży, ponieważ w tym okresie następuje wzmożony podział komórek, rozwój tkanek i narządów płodu. Odpowiednie spożycie kwasu foliowego w ciąży zmniejsza także ryzyko przedwczesnego porodu i wystąpienia niskiej masy urodzeniowej dziecka.

Dlaczego suplementację kwasem foliowym należy rozpocząć przed planowanym zajściem w ciążę?

Wady cewy nerwowej u płodu powstają bardzo wcześnie, bo już na przełomie 3 i 4 tygodnia życia płodowego, zanim kobieta dowiaduje się, że jest w ciąży. Zdecydowanie za późno jest przyjmować kwas foliowy dopiero od momentu potwierdzenia ciąży przez ginekologa.

Źródło: dziennik.pl

Złamanie ustawy o wydzieleniu pomieszczeń dla palaczy...

Panom powyżej (Jarek i v):

Palenie a zdrowie

Papierosy zawierają ponad 4.000 szkodliwych dla zdrowia składników, z czego o 40 z nich wiadomo, że przyczyniają się do zachorowania na raka. Do związków o działaniu rakotwórczym należą m.in. nikotyna, substancje smoliste, tlenek węgla, formaldehydy, amoniak, tlenki azotu, arszenik, cyjanek wodoru.

Na całym świecie tytoń powoduje blisko 3,5 mln przedwczesnych zgonów rocznie. Co 8 sekund wskutek palenia papierosów umiera jedna osoba.

Palenie zabija jednego na dwóch palaczy. Obliczono, ze przeciętna 25-letnia osoba, która wypala 10 papierosów dziennie, skraca swoje życie o 4,5 roku.

Palenie tytoniu w miejscu pracy

Palenie tytoniu w miejscu pracy powoduje straty dla pracodawców, m.in.:
# większe o 18% koszty leczenia,
# większą absencję pracowników (o 30-50%),
# utratę od 2,2 do 5,5 dnia pracy każdego roku,
# częstsze występowanie wypadków przy pracy (o 29-100%),
# częstsze (o 40%) występowanie obrażeń związanych z wykonywanym zawodem,
# stratę od 8 do 35 minut dnia pracy,
# większą liczbę dni (o 25%), w czasie których pracownicy przebywali w szpitalu.

Wyniki badań w USA

W Stanach Zjednoczonych badania wykazały, że koszty opieki medycznej ofiar chorób związanych z paleniem to około 35 mln dolarów rocznie. Straty z powodu obniżenia wpływów oraz produktywności w związku z chorobami oraz śmiertelnością kosztowały kolejne 25-60 mln dolarów rocznie. Każdy palący pracownik kosztuje rocznie firmę około 1.000 dolarów więcej w kosztach leczenia oraz absencji w pracy. Jedno z badań wykazało także, że blisko 20% wszelkich nieobecności w pracy związanych jest z chorobami odtytoniowymi.

Zakaz palenia w miejscu pracy
daje oszczędności dla pracodawców, m.in.:

# zmniejszenie ryzyka wystąpienia pożarów oraz strat od ognia i dymu,
# zmniejszenie kosztów klimatyzacji i ogrzewania pomieszczeń,
# zmniejszenie częstości występowania uszkodzeń wrażliwych na dym urządzeń (np. procesorów), a co z tym związane
# zmniejszenie kosztów utrzymania do 23%.

Oprac. na podst. "Miejsce pracy bez papierosa"
Wydawca: Centrum Onkologii - Instytut w Warszawie ze środków
"Programu pierwotnej profilaktyki chorób odtytoniowych w Polsce w 2000 r."
Oprac. strony: J.Kosiaty, e-mail: jkosiaty@esculap.pl

 » 

Moje bazgroły

Te wszystkie nowelizacje są ustawiane pod wieloosobowe zakłady lecznicze dla zwierząt, a nie dla nas, prowadzących jednoosobowe gabinety. Dla nas czas się kończy. Jeszcze rok, dwa i indywidualna wiejska weterynaria przejdzie do historii.Jeżeli nie powstały, to niedługo po wejściu w życie nowelizacji tych ustaw zaczną działalność sponsorowane przez firmy paszowe, farmaceutyczne, wieloosobowe zespoły, zdolne wykonać każde zlecenie, czy wygrać przetarg ogłoszony przez PLW. A przetargi będa ograniczone. I tak PLW będzie sobie mógł wybrać taki zespół, który mu będzie odpowiadał... Im tylko brakuje teraz klauzuli podpisywania umów przez podmioty... Będzie to bardzo wygodne dla Inspekcji, tanio, szybko, umowa z jednym podmiotem, a nie z kilkunastoma z powiatu. Jedna faktura.
Oto oferta jednego z takich zespołów działajacych na terenie kraju, Najważniejsze są dwa ostatnie punkty:
"sprawowanie nadzoru weterynaryjnego nad stanem zdrowia trzody chlewnej będącej w posiadaniu usługobiorcy,
wykonywanie badań klinicznych,
wykonywanie sekcji,
stawianie diagnoz weterynaryjnych,
konsultacje lekarskie,
określanie prawidłowych programów weterynaryjnych (profilaktyka swoista i chemio- profilaktyka, badania monitoringowe),
wydawanie zaleceń weterynaryjnych oraz zootechnicznych,
prowadzenie ewidencji leczenia zwierząt,
dostarczanie preparatów farmaceutyczne niezbędnych do prawidłowego sprawowania opieki lekarsko-weterynaryjnej (lekarstwa, szczepionki). "
I tak oto pojawił się następny termin określający sposób stosowania leków weterynaryjnych, mamy już stosowanie, mamy zastosowanie, mamy pozostawienie i teraz mamy dostarczanie.
Który z nich cieszy się najwiekszą popularnością? Oczywiście ten ostatni, reszta jest marginesem.

A co ma do zaoferowania działający w pojedynkę wiejski lekarz weterynarii?
Tylko swoje ręce i buty gumowe do deptania gnoju.
W których mało już kto chce go wpuścić do swojej chlewni.

Czy jest, czy będzie tutaj miejsce dla indywidualnego "deptacza gnoju"?

Nie takie były intencje, nie takie były pierwotne założenia tych nowelizacji.
Strzeliliśmy sobie w stopę Panowie.
To są słowa jednego z posłów, nam sprzyjającym.
Czy oni z drugiej strony lustra widzą trochę inaczej?
Mnie też tak się zdaje.

legalize it!

Taka historyjka znaleziona w sieci.

Pewnego roku hodowcy ogórków mieli słabe zbiory. Lato było kiepskie, dużo padało i zyski producentów ogórków były bardzo niskie. Hodowcy postanowili zewrzeć szeregi, a ponieważ trudno było im wydać wojnę warunkom atmosferycznym, na ich celowniku znaleźli się hodowcy pomidorów. Ludzie jedzą za dużo tego czerwonego szajsu i przez to spada spożycie naszych ogórków - doszli do wniosku. Postanowili to zmienić. I przystąpili do działania. Wkrótce, kilka niezależnych dzienników opublikowało niezależne raporty, które jasno dowodziły szkodliwych właściwości pomidorów. Niezależne stacje telewizyjne pokazały felietony, w których niezależne autorytety powołujące się na inne jeszcze bardziej niezależne autorytety przestrzegały przed nadmierną konsumpcją pomidorów.
Prędko sprawą zainteresowały się gremia polityczne (ogórczane lobby bardzo urosło w siłę w tym czasie), a jeden z posłów zgłosi nawet sejmowe zapytanie do Ministra Zdrowia dotyczące wpływu jedzenia pomidorów na zdrowie polskich rodzin. W tym czasie pomidory obarczono odpowiedzialnością za wszelkie społeczne zło, dowodzono, że odpowiadają za uliczną agresję i za gorsze wyniki w nauce.
Szybko zmienił się także wizerunek zjadacza pomidorów, przedstawiano go jako człowieka słabego, który wątpliwą przyjemność smakową przedkłada nad dobro własne i społeczeństwa. Z czasem jedzenie pomidorów zaczęto postrzegać jako chorobę. Minęło trochę czasu i wprowadzono prawny zakaz uprawy, spożycia i posiadania pomidorów. Policja wysadzała w powietrze szklarnie, wkraczała do szkół, oglądając kanapki uczniów, kontrolowała warzywniaki i giełdy owocowo-warzywne. Problem został rozwiązany, pomidory znikły z oficjalnych kanałów dystrybucji.
Kosztem sporego nakładu środków wprowadzono programy profilaktyczne, mające ustrzec młodych ludzi przed kontaktem z pomidorami, prowadzono medialne kampanie, na ulicznych plakatach hasło: POMIDOR: ZJADASZ - PRZEPADASZ. W tym czasie handel pomidorami stał się jednym z głównych źródeł dochodów mafii. Czarnorynkowa cena osiągnęła niebotyczne granice, a hodowane w kiepskich warunkach i intensywnie nawożone pomidory zaczęły być faktycznie niezdrowe. Próby liberalizowania ustawy pomidorowej były sprzeczne z interesami mafii, więc inicjatywy takie były szybko hamowane poprzez nagły napływ gotówki do kieszeni potencjalnego reformatora. Oddziały terapeutyczne były pełne ludzi, którzy skazani przez sądy, wybierali zamiast odsiadki leczenie (pomidorożerstwo wpisano do międzynarodowej klasyfikacji chorób ICD-11). Koncerny farmaceutyczne szybko wprowadziły nowe patenty i zaczęły produkować substytuty pomidorów, dla nałogowców, którzy nie potrafili zerwać z pomidorową konsumpcją, i sprzedawały swój preparat Narodowym Funduszom Zdrowia. Powoływano kolejnych niezależnych ekspertów (zasilanych gotówką przez koncerny i mafię), którzy dochodzili zawsze do tego samego wniosku - pomidory zabijają.
Pomidor w świadomości społecznej zaczął funkcjonować jako zło, z którym należało bezwzględnie walczyć (jeden z krajów, który przymykał oczy na nielegalne plantacje pomidorów został zaliczony do osi zła). Sondaże opinii publicznej pokazywały, że społeczeństwa popierają pomidorowe zakazy, ludzie zapomnieli o pierwotnych przyczynach zakazu, a nieliczni, którzy twierdzili, że za pomidorowym zakazem stoją plantatorzy ogórków, byli wyśmiewani i mówiono o nich, że są zwolennikami spiskowej teorii dziejów. Hodowcy ogórków zaś osiągnęli fortuny, stali się wielce szanowanymi obywatelami, byli także bardzo pożądanymi inwestorami w krajach rozwijających się, zmniejszając bezrobocie i przyczyniając się do wzrostu produktu krajowego brutto.

"Żyjemy w zbyt sterylnych warunkach"

znalazlam tu: http://forum.miau.pl/viewtopic.php?t=58776

a chodzi o artykul zamieszczony w dzisiejszej rzeczypospolitej:
http://www.rzeczpospolita.pl/gazeta/wydanie_070412/nauka/nauka_a_3.html

ROZMOWA z Bolesławem Samolińskim - "Żyjemy w zbyt sterylnych warunkach"

Bolesław Samoliński, szef Zakładu Profilaktyki Zagrożeń Środowiskowych AM w Warszawie
PIOTR NOWAK

Rz: Jak wynika z państwa badań, w niektórych regionach Polski na katar sienny cierpi nawet 40 proc. społeczeństwa. Polscy lekarze nie zdawali sobie chyba do tej pory sprawy, że rozmiary problemu są aż tak duże.

Bolesław Samoliński : - Przyznaję, że problem jest gigantyczny. Niepokoi także znacząca liczba przypadków osób z nierozpoznaną astmą, chorobą będącą konsekwencją alergii. Co trzeci z 9 tysięcy naszych respondentów przeszedł badania lekarskie. Wśród tych, u których stwierdzono świszczący oddech, a więc główny objaw astmy, tylko 20 proc. wiedziało, że na nią cierpi. Tymczasem późne rozpoznanie sprzyja rozwojowi choroby, a więc zmniejsza szanse jej wyleczenia. W rezultacie może to mieć fatalne następstwa i w późnym wieku skutkować niewydolnością oddechową.

W przerażającym tempie rośnie liczba Polaków zapadających na alergie. Dlaczego?

To prawda, pod względem ilości ich występowania dołączamy już do czołówki wysoko rozwiniętych państw Europy. Proces ten rozpoczął się po roku 1990, kiedy to otworzyliśmy się na zachodni tryb życia. Na polskich ulicach przybyło aut, zaczęliśmy jeść żywność z większą zawartością konserwantów i częściej używać środków higienicznych. Z badań bardzo wyraźnie wynika, że w środowisku czystym ekologicznie alergia występuje w mniejszej skali. Sprzyja jej zaś środowisko wielkomiejskie. Dlatego, jak widać w naszych badaniach, bardzo wyraźną osią podziału w częstotliwości występowania alergii jest w Polsce miejsce zamieszkania. Mieszkańcy wsi na takie problemy skarżą się nawet dwa razy rzadziej.

A może dlatego notujemy więcej przypadków alergii, ponieważ potrafimy ją lepiej diagnozować?

Od 50 lat stosujemy te same metody badawcze, więc ten argument odpada.

Kogo problem alergii dotyczy najbardziej?

Oprócz mieszkańców miast zagrożone są także dzieci i osoby młode, w wieku produkcyjnym. Alergię nabywa się bowiem we wczesnym okresie życia. W związku z tym, że liczba uczulonych rośnie, zwiększają się także koszty walki z alergią. Te bezpośrednie związane z opieką medyczną chorych, jak i te pośrednie związane z nieobecnością w pracy czy w ogóle obniżeniem jej efektywności.

Co zrobić, by temu zapobiec?

Jestem przekonany, że pomogłoby wprowadzenie narodowego programu zdrowia w tym zakresie. Jak pokazuje doświadczenie, to sprawdzony sposób walki z rozmaitymi chorobami, np. chorobami serca. Naszym celem powinno być uruchomienie systemu wczesnej wykrywalności alergii, a także prowadzenie profilaktyki pierwotnej, a więc zapobieganie jej rozwoju.

Czy to jest w ogóle możliwe?

Musimy wyciągnąć wnioski z wiedzy, jaką dysponujemy obecnie. Jeszcze raz podkreślam, że rozwojowi alergii sprzyja zbyt sterylny tryb życia. Istnieje też kilka innych teorii dotyczących profilaktyki. Według jednej z nich dobrze jest mieć w domu kota, dzięki obecności którego organizm człowieka wytwarza antygeny chroniące przed pojawieniem się alergii. Uważa się, że zapobiegawczo może również działać przechodzenie we wczesnym dzieciństwie przeziębień i innych infekcji, a nawet chorób pasożytniczych. W naszym badaniu będziemy starali się te teorie zweryfikować.

Czy liczba przypadków alergii będzie rosła w nieskończoność?

Od lat 70. XX wieku tempo przyrostu jest mniej więcej takie samo, tzn. w ciągu dziesięciu lat liczba alergików ulega podwojeniu. Gdyby się ono utrzymało, to w 2020 roku mielibyśmy niemal tyle samo cierpiących na alergię co osób zdrowych. Ale nie sądzę, by był to realny scenariusz. Odsetek chorych na świecie jednak się stabilizuje i wynosi obecnie 30 - 35 proc.

Systematyczne zażywanie aspiryny może przynieść więcej szkody niż pożytku

Czy jedna aspiryna dziennie pozwoli nam cieszyć się dobrym zdrowiem? Wyniki nowych badań, które są częścią finansowanego ze środków unijnych programu BIOMED (Biomedycyna i zdrowie) pokazują, że nie zawsze. Naukowcy odkryli, że choć systematyczne zażywanie aspiryny może obniżyć o około 12% prawdopodobieństwo zawału serca lub udaru bez następstwa śmierci, to zwiększa jednocześnie o 33% ryzyko wystąpienia krwawienia wewnętrznego u osób bez historii związanej z tym choroby (profilaktyka pierwotna). Wyniki opublikowano w magazynie The Lancet.

Profesor Colin Baigent z jednostki badań klinicznych oraz jednostki badań epidemiologicznych Uniwersytetu Oksfordzkiego w Wielkiej Brytanii, kierował badaniami, w ramach których stwierdzono, że ogólne wytyczne zalecające zdrowym osobom systematyczne zażywanie aspiryny nie mają uzasadnienia.

"Bezpieczeństwo leków tym bardziej nabiera znaczenia, jeśli wydawane są zalecenia dla milionów zdrowych osób" - czytamy w jego wypowiedzi zacytowanej w The Daily Mail. Jeśli chodzi o zdrowych ludzi, brak wystarczających dowodów na to, że korzyści z długofalowego zażywania aspiryny przeważają w wystarczającym stopniu nad zagrożeniami - dodał.

"Obecne wytyczne w dużej mierze pomijają różnice w poziomie zagrożenia krwawieniem i zalecają powszechne zażywanie aspiryny w ramach profilaktyki pierwotnej osobom zagrożonym umiarkowanym ryzykiem wystąpienia choroby wieńcowej" - czytamy w artykule. "Z uwagi na fakt, że wiek jest głównym czynnikiem determinującym ryzyko wystąpienia choroby wieńcowej, zaleca się również rozpoczęcie dziennego zażywania aspiryny, samej lub w połączeniu z innymi lekami, wszystkim osobom powyżej pewnego wieku."

Naukowcy, członkowie ATT (Antithrombotic Trialists' Collaboration), przeanalizowali dane ponad 95.000 uczestników 6 randomizowanych badań klinicznych poświęconych profilaktyce pierwotnej z użyciem aspiryny.

Na podstawie wyników stwierdzono, że ryzyko wystąpienia poważnych zdarzeń naczyniowych spadło w każdym roku z 0,57% do 0,51% dzięki przyjmowaniu aspiryny, ale ryzyko poważnych krwotoków wzrosło w każdym roku z 0,07% do 0,10%. Zdaniem naukowców oznacza to, że aspiryna nie jest tak naprawdę niezawodnym sposobem na profilaktykę pierwotną.

"W przypadku pacjentów znajdujących się w grupie wysokiego ryzyka, ponieważ wystąpiła już u nich okluzyjna choroba naczyń wieńcowych, długoterminowa terapia przeciwpłytkowa (np. z użyciem aspiryny) zmniejsza coroczne ryzyko poważnych zdarzeń wieńcowych o około jedną czwartą" - czytamy w artykule. "Taki spadek odpowiada w liczbach bezwzględnych zmniejszeniu liczby zdarzeń bez następstw śmiertelnych o około 10-20 na 1.000 przypadków rocznie oraz - co prawda mniejszej ale nadal wyraźnej - redukcji liczby zgonów z powodu zdarzeń wieńcowych."

Na podstawie badań profilaktyki wtórnej, które objęły pacjentów zażywających aspirynę, aby zapobiegać kolejnemu atakowi, naukowcy odkryli, że aspiryna zmniejsza ryzyko poważnych zdarzeń wieńcowych o około 20%. Spadek ryzyka był podobny u kobiet i mężczyzn w obydwu próbach badawczych.

Alternatywą dla profilaktyki pierwotnej - twierdzą naukowcy - jest opóźnienie rozpoczęcia długoterminowego leczenia aspiryną do momentu wystąpienia pewnych oznak okluzyjnej choroby naczyń wieńcowych, która atakuje tętnice i prowadzi do ich niewydolności dystalnej oraz niedokrwienia.

"Główną wadą takiego opóźnienia jest to, że pierwsze oznaki choroby mogą mieć następstwa prowadzące do niepełnosprawności lub śmierci, z kolei główną zaletą jest możliwość uniknięcia dziesiątek lat nieznacznie podwyższonego ryzyka krwotoku mózgowego lub poważnego krwawienia zewnątrzczaszkowego" - pokazują wyniki badań.

Dalsze badania już w toku - jak oświadczył zespół.

Źródło: CORDIS

Więcej informacji: The Lancet: http://www.thelancet.com Uniwersytet Oksfordzki: http://www.ox.ac.uk

Źródło danych: The Lancet
Referencje dokumentu: Baigent, C., et al. (2009) Aspirin in the primary and secondary prevention of vascular disease: collaborative meta-analysis of individual participant data from randomised trials. The Lancet 373:1849-60. DOI: 10.1016/S0140-6736(09)60557-2.

KONFERENCJA W TULUZIE

We wrześniu w Tuluzie na XII Międzynarodowej Konferencji Poświęconej Wadom Cewy Nerwowej pod tytułem "Prawo do bycia innym" dyskutowało 270 osób z 22 krajów - głównie rodziców i chorych z rozszczepem kręgosłupa. Uczestnicy Konferencji byli zgodni, że w ostatnich latach znacząco poprawiły się wyniki leczenia i jakość życia osób z wadami cewy nerwowej. Kompleksowa opieka nad dziećmi z tymi wadami umożliwiła im wejście w dorosłe społeczeństwo. Nowoczesne metody diagnostyczne, takie jak ultrasonografia, umożliwiły ocenę stanu zdrowia dziecka jeszcze przed jego narodzeniem i nierzadko natychmiastowe rozpoczęcie leczenia. Pomimo, że przed narodzeniem dziecka nie jest się w stanie ocenić ciężkości wady, w krajach Europy Zachodniej ponad 90% rodziców po rozpoznaniu wady u dziecka decyduje się na usunięcie ciąży. W wielu krajach aborcja w takich sytuacjach jest legalna i społecznie akceptowana a ciążę można usunąć bez względu na jej wiek. Wskazaniem do zakończenia ciąży jest przeświadczenie o złych wynikach leczenia jak również o tym, że życie z wadą cewy nerwowej nie jest tego warte. Zdaniem uczestników Konferencji takie przekonanie mają ludzie, którzy nie znają życia osób z wodogłowiem i rozszczepem kręgosłupa. Planowane rodzicielstwo i profilaktyka - przyjmowanie kwasu foliowego przed i na początku ciąży - może znacząco zmniejszyć ilość wad wrodzonych układu nerwowego. Uczestnicy Konferencji podkreślili, że specjalne profilaktyczne programy edukacyjne muszą objąć całe społeczeństwo. Podczas Konferencji ustalono, że : Ludzie z wadami cewy nerwowej żyją pełnią życia z podobnymi wartościami jak inni ludzie i nie mogą być postrzegani jak przypadki medyczne. Ich poglądy muszą być znane instytucjom rządowym i medycznym, które muszą uznać ich prawo do wypowiadania się we własnym imieniu. Osoby niepełnosprawne mają prawo korzystać z życia podobnie jak ich zdrowi rówieśnicy. Aby to było możliwe odpowiednie ułatwienia i urządzenia pomocnicze muszą znajdować się wszędzie tam, gdzie mogą być potrzebne. Poradnictwo prenatalne powinno być prowadzone przez zespoły wielospecjalistyczne. Powinno zająć się wszystkimi aspektami życia z dzieckiem niepełnosprawnym. Nie może wiązać się to z sugestią usunięcia ciąży. Osoby dorosłe z rozszczepem kręgosłupa podkreśliły, że jakość ich życia nie może być powodem aborcji. Lekarze powinni współpracować z rodzicami zrzeszonymi w organizacjach i przekazywać im aktualny stan wiedzy na temat wad w powszechnie zrozumiałej formie. Terminy "profilaktyka wtórna" i "aborcja lecznicza" są mylne i wprowadzają w błąd. Jedynym sposobem zapobiegania wadom cewy nerwowej jest profilaktyka pierwotna i na to powinno się kłaść nacisk. Konieczne są dalsze badania naukowe dotyczące nie tylko kwasu foliowego ale właściwych przyczyn wad cewy nerwowej. Akcje poświęcone profilaktyce wad cewy nerwowej muszą być spektakularne. Wszystkie muszą odbywać się z udziałem niepełnosprawnych ludzi. Wszelka dyskryminacja osób niepełnosprawnych, na przykład przy zawieraniu ubezpieczeń, powinna być niezgodna z prawem. Zapobieganie i diagnostyka prenatalna jest sprawą moralną i etyczną, która wymaga przedyskutowania ze środowiskiem osób niepełnosprawnych. Toulouse, Wrzesień 2000. źródło: http://www.cewa-nerwowa.hosp.torun.pl/a ... uluza.html

co to jest osteochondroza

skopiowane z: http://www.voltahorse.pl/articles.php?id=411

Osteochondroza

Osteochondroza jest chorobą młodych, rosnących zwierząt. Występuje w okresie wzrostu kości i obejmuje zespół zmian oraz zaburzeń rozwoju, wzrostu i kostnienia tkanki chrzęstnej. Występuje u ludzi i większości zwierząt domowych, wśród nich najczęściej u świń i drobiu. W ostatnim czasie obserwuje się zwiększanie się liczby zachorowań tego typu.
W piśmiennictwie używane są terminy osteochondrosis (OCD), dyschondroplazja (DCP), ortopedyczny syndrom wzrostu lub ortopedyczna choroba wzrostu (DOD) oraz metaboliczna choroba kości (MBD). Te same zmiany chorobowe mogą być opisywane pod różnymi nazwami, przy czym termin OCD jest używany zarówno jako określenie szerszego pojęcia, jakim jest osteochondrosis, jak też formy klinicznej osteochondrozy - osteochondritis dissecans. Jako synonim osteochondrozy używany jest też niekiedy termin physitis.
Osteochondroza jest chorobą polietologiczną. Do czynników przyczynowych należą: szybki wzrost i duża masa ciała, niestabilne i niezbilansowane żywienie energetyczne, białkowe i mineralne, zatrucia, czynniki biomechaniczne a także zaburzenia funkcji hormonalnych i uwarunkowania genetyczne. Sprzyja jej także system utrzymania zwierząt polegający na maksymalnym wykorzystaniu miejsca, z czym wiąże się zagęszczenie i ograniczenie ruchu. Wpływ ma także zatrucie środowiska spowodowane rozwojem produkcji przemysłowej i chemicznej oraz częstsze stosowanie środków ochrony roślin. Skutkiem tego są coraz częściej notowane przypadki osteochondrozy na tle niedoboru miedzi spowodowanego najczęściej wprowadzeniem do środowiska nadmiaru pierwiastków antagonistycznych, takich jak kadm, cynk, żelazo, molibden, mangan i selen.
Zanotowano przypadki osteochondrozy spowodowane zatruciem cynkiem związanym z sąsiedztwem fabryki superfosfatu – u źrebiąt w wieku 9-10 miesięcy po 2-12 tygodniach choroby dochodziło do złamań kości udowej (w większości główki kości udowej) z objawami kulawizny, braku obciążania kończyny i w końcu zalegania. Usunięcie zwierząt z tego środowiska zapobiegało dalszemu rozwojowi choroby u pozostałych źrebiąt. Sekcja wykazała złamanie nasady bliższej prawej kości udowej, zrzeszotnienie oraz cienką i zbitą część zewnętrzną trzonu, epifizjolizę nasady dalszej oraz ubytki chrząstki stawowej, szczególnie na kłykciach. Szpik kostny był konsystencji luźnej, galaretkowatej, koloru szarobladoróżowego. Był to obraz dwóch form klinicznych: phisitis i osteochondritis dissecans. Zanotowano także osteochondrozę u młodych koni zatrutych środkami ochrony roślin (u starszych koni przeważały objawy morzyskowe i zaburzenia w rozrodzie). U źrebiąt i rosnących koni występowały zaburzenia ruchu, zimne, niebolesne obrzęki okolicy stawów oraz przykurcze ścięgien powodujące niewłaściwą postawę. Towarzyszyła temu nadmierna łamliwość kości – zwłaszcza kości udowych, kręgów szyjnych i żeber. Zwierzętom tym podano parenteralnie glicynian miedzi, pomimo, że badania krwi i sierści wykazały odpowiednie wysycenie. Po iniekcji i usunięciu przyczyn zatrucia uzyskano wyleczenie, co sugeruje, że przyczyną choroby był względny niedobór miedzi.
Występowanie osteochondrozy u koni wiąże się, między innymi, z bardziej opłacalną hodowlą źrebiąt ras szybko rosnących i dobrze umięśnionych – selekcja nakierowana na uzyskanie możliwie największych przyrostów w jak najkrótszym czasie zmienia właściwe proporcje pomiędzy rozwojem mięśni i kośćca. Najwięcej przypadków osteochondrozy dotyczy dużych, gorącokrwistych, szybko rosnących koni, w Stanach Zjednoczonych najczęściej chorują konie ras standardbred, pełnej krwi i quarter horse. W Polsce opisywano przypadki dotyczące koni wielkopolskich. Kuce, konie zimnokrwiste i konie arabskie nie chorują lub zachorowania należą u nich do wyjątków.
U koni największe predyspozycje występują u samców ras dużych i szybko rosnących. Najszybszy wzrost u źrebiąt obserwuje się w pierwszych 3 miesiącach życia, druga faza szybkiego wzrostu trwa od odsadzenia do ukończenia pierwszego roku życia. Trzecią fazę obserwuje się niekiedy w okresie dojrzewania. Niewłaściwe żywienie w tych okresach, zaburzenia we wchłanianiu metabolitów i składników mineralnych, robaczyce przewodu pokarmowego i stany zapalne jelit są czynnikami, które wpływają sprzyjająco na występowanie tych zmian. Stąd w profilaktyce osteochondrozy u źrebiąt zalecane jest właściwe zbilansowanie składników mineralnych, energetycznych i białkowych dawki żywieniowej przy zapewnieniu odpowiedniego ruchu przy odsadzeniu, unikanie nadmiernej podaży węglowodanów i pasz wysokoenergetycznych, a także właściwej ilości wapnia i fosforu w diecie, ale przede wszystkim eliminacja źrebiąt genetycznie podatnych na to schorzenie. Intensywne żywienie energetyczne oraz białkowe sprzyja wystąpieniu osteochondrozy. Udało się wywołać doświadczalnie zmiany podobne do osteochondrozy stosując w żywieniu 130 % norm NRC. Nadmierne żywienie, a szczególnie wysoka koncentracja energii i białka stymuluje wzrost wydzielania insuliny. Podobne do osteochondrozy schorzenie zostało opisane w niedoczynności tarczycy u koni, oraz po przedłużonym stosowaniu glikokortykosteroidów. Badania wykazały też związek pomiędzy niską zawartością Cu w paszy, oraz przy zatruciach lub wysokiej zawartości Zn, Mo i Cd w paszy, które to pierwiastki wchodząc w interakcję z Cu mogą doprowadzić do względnego deficytu tego mikroelementu. Osteochondroza występuje siedem razy rzadziej u źrebiąt, których matki otrzymywały dodatki miedzi w czasie ciąży a tylko trzy razy rzadziej u źrebiąt, które same otrzymują dodatki miedzi.
Dla rozwoju osteochondrozy istotne są także biomechaniczne uszkodzenia chrząstki. Rozwój chrząstki powinien być proporcjonalny do nacisku wynikającego ze wzrostu masy ciała oraz przystosowany obciążeń związanych z ruchem wymaganym na danym etapie rozwoju zwierzęcia. Odpowiednie ćwiczenia źrebiąt są ważnym czynnikiem rozwoju kości. Dla właściwego rozwoju kości i stawów konieczne jest zapewnienie swobodnego ruchu. Wykazano, że może on zapobiegać chorobie nawet przy wysokoenergetycznej diecie.
Na związek schorzenia z szybkością rozwoju kośćca wskazuje fakt częstego występowania osteochondrozy na kończynach tylnych, które, proporcjonalnie do przednich, rosną szybciej.
Objawy kliniczne osteochondrozy u koni lokalizują się w wielu miejscach w obrębie kończyn lub kręgów szyjnych (tzw. wobbler syndrome, który może być wynikiem osteochondrozy kręgów szyjnych). Są one trudne do scharakteryzowania ze względu na to, że proces chorobowy może dotyczyć wielu miejsc, a ponadto występuje szeroka rozpiętość zmian. Toczącemu się procesowi patologicznemu nie zawsze towarzyszą objawy kliniczne, szczególnie na początku choroby. Z reguły schorzenie ujawnia biomechaniczny stres lub uraz. Obserwuje się wówczas umiarkowaną kulawiznę, niechęć do ruchu oraz postępujący spadek masy ciała, natomiast szczegółowy obraz choroby zależy od umiejscowienia i rozległości zmian. Najczęstszym objawem klinicznym jest jednak niebolesne powiększenie stawu. U koni miejsca predylekcyjne do występowania zmian to, w kolejności występowania: staw kolanowy, skokowy, pęciny kończyn przednich i kręgi szyjne. Obserwuje się też pewne rasowe skłonności do częstego występowania osteochondrozy w określonych miejscach, np. u rasy standardbred schorzenie najczęściej dotyczy stawu skokowego.
U koni wyróżnia się dwie formy stawowe osteochondrozy (brzegową i niebrzegową) oraz formę przynasadową, określana także jako epiphysitis, względnie physosis lub dysplazję przynasadową. Inny podział uwzględnia postać kliniczną i wyróżnia trzy syndromy osteochondrozy, które określa jako: osteochondritis dissecans, cystę kostną podchrzęstnową i phisitis.
Osteochondritis dissecans (forma stawowa, brzegowa) powstaje w wyniku martwicy chrząstki i pęknięcia lub ubytku wewnątrzchrzęstnego lub kostnochrzęstnego dochodzącego do powierzchni stawu. Osteochondritis dissecans występuje u koni w wieku od 6 miesięcy do 2 lat. Zależnie od nasilenia zmian obserwuje się dolegliwości w postaci rozszerzenia stawu lub kulawizny, względnie oba te objawy. Stopień kulawizny może być różny, może ona nawet ustąpić, kiedy koń stoi. Łączność między zmianami nekrotycznymi chrząstki nasadowej i jama stawową powoduje wypływ mazi stawowej i wtórne synovitis, zwiększenie obszaru martwicy i kulawiznę. Strzępy martwej chrząstki mogą pozostać związane na obwodzie z chrząstką lub stanowić luźne elementy w obrębie stawu. Maź chorego stawu w większości nie wykazuje zmian. Sporadycznie można obserwować niespecyficzne objawy średnio nasilonego stanu zapalnego, szczególnie po treningu. Kulawizna, jeśli występuje, z reguły ustępuje lub znacznie zmniejsza się po znieczuleniu dostawowym.
Cysta kostna podchrzęstnowa (forma stawowa niebrzegowa) tworzy się w przypadku opóźnienia osyfikacji chrząstki i uszkodzenia podchrzęstnego podkładu kostnego, w wyniku czego słaba chrząstka stawowa może oddzielić się od kości tworząc cystę. Miejsca skłonne do tych uszkodzeń są narażone głównie na działanie sił ściskających, gdy rejony skłonne do osteochondrosis dissecans są narażone na przecięcie. Uważa się, że cysta jest rezultatem mikrouszkodzeń kości pod chrząstką powstałych na skutek mechanicznych urazów lub na skutek zaburzeń metabolizmu chondrocytów w warstwie przerostowej płytki wzrostu. Ta forma osteochondrozy występuje również u koni w wieku od 6 miesięcy do 2 lat. Objawem jest przerywana kulawizna o różnym, raczej słabym nasileniu, która zmniejsza się lub ustępuje po odpoczynku. Niekiedy kulawizna ujawnia się dopiero w treningu i w tych przypadkach kliniczne objawy mogą rozwinąć się w późniejszym niż podano wieku. Najsilniejsza kulawizna towarzyszy cyście kostnej na środkowym kłykciu kości udowej. Ból jest tak silny, że sugeruje złamanie kości, lecz nie występuje obrzęk stawu i brak jest wyraźnego źródła bólu. W innych przypadkach znaczna kulawizna raczej nie występuje. Istnieje jednak duża zmienność w zakresie reakcji bólowej u koni – niekiedy konie posiadają rozległe i ostre zmiany a nie wykazują dużego bólu, zaś niekiedy reakcja jest znaczna przy niewielkich zmianach patologicznych.
Forma przynasadowa (phisitis, physosis, epiphisitis, dysplazja przynasadowa) jest trzecim syndromem kompleksu osteochondrozy. Występuje ona w sytuacji zaburzeń śródchrzęstnowej osyfikacji w przynasadowej płytce wzrostu chrząstki. Jest to schorzenie typowo regersyjne i w wielu przypadkach nie daje objawów klinicznych, jednak rejony przynasadowe, w których występują zaburzenia osyfikacji są bardziej wrażliwe na urazy. Dochodzi do mikrozłamań u podstawy beleczek kostnych, występuje wówczas ból i związana z nim kulawizna oraz wrażliwość na głęboką palpację dotkniętej przynasady. W odpowiedzi na częściową utratę strukturalnej integralności nasady z okostnej formuje się nowa kość w odcinku przynasadowym, czego rezultatem jest wybrzuszenie i pogrubienie przynasady, charakterystyczne dla physitis. Uszkodzona kość ulega resorbcji, a na jej miejsce powstaje zbita, ścisła, nowa tkanka kostna, która w obrazie radiologicznym widoczna jest jako poszerzona i przejaśniona lub błyszcząca przynasada z uformowanym, sklerotycznym brzegiem kostnym w sąsiedztwie przynasady. Physitis występuje u źrebiąt w wieku 4-8 miesięcy. Główne cechy kliniczne to pogrubienie, bolesność i ograniczenie ruchomości stawów oraz zmiany ich ustawienia. Staw niekiedy ma kształt klepsydry, a zwierzę w ruchu wykazuje sztywność lub kulawiznę. W ostrych przypadkach ból może być tak silny, że koń niechętnie wstaje. W bardzo ciężkim przypadku może dojść do epifizjolizy części nasady, a nawet jej całkowitego oddzielenia, co określa się złamaniem Saltera. Zaburzenia śródchrzęstnego kostnienia w niektórych rejonach przynasady mogą prowadzić do częściowej deformacji dotkniętego rejonu i w konsekwencji do zmiany kąta ustawienia kończyn. U źrebiąt charakterystyczne jest pionowe ustawienie pęciny z wysunięciem stawu pęcinowego do przodu. Uważa się, że taka postawa jest związana z bólem towarzyszącym osteochondrozie, a przykurcz zginaczy może być odruchem na nienormalne ułożenie stawu.
Przedstawione trzy kliniczne postacie choroby nie zawsze są łatwe do rozróżnienia i nie zawsze występują oddzielnie. Mogą one występować jednocześnie, nawet w obrębie tego samego regionu.
Objawy kliniczne można podzielić na dwie kategorie: występujące u źrebiąt do 6 miesięcy i u starszych. Najczęstszym objawem u źrebiąt do 6 miesięcy jest skłonność do leżenia, czemu często towarzyszy obrzęk stawów, sztywność i trudność w dotrzymaniu kroku w stadzie. Następuje też rozwój prostego ustawienia kończyn. U źrebiąt starszych głównym symptomem jest różnego stopnia kulawizna, sztywność stawów i reakcja na ich zginanie. Objawy te zwykle ujawniają się lub nasilają po rozpoczęciu treningu, co sugeruje uszkodzenie biomechaniczne, względnie uaktywnienie się schorzenia podklinicznego.
Kolejną postacią jest osteochondroza kręgów szyjnych i jest ona jedną z przyczyn CVM (cervical vertebral malformation). Występuje najczęściej u koni w wieku poniżej 4 lat. Zmiany kręgów szyjnych mogą prowadzić do zmian szerokości kanału rdzeniowego i do ucisku na rdzeń. Ucisk może się ujawniać jedynie przy zginaniu lub prostowaniu szyi – tzw. ucisk dynamiczny, który pojawia się zwykle jako rezultat nienormalnego rozwoju pierwszych czterech kręgów i najczęściej występuje u koni młodszych - w wieku od 6 miesięcy do 2 lat. Ucisk może też być stały – tzw. ucisk statyczny – powstaje najczęściej na skutek zmian w 5-7 kręgu i zwykle występuje u koni w wieku 2 – 4 lata. W wielu wypadkach pierwsze objawy pojawiają się na skutek urazu, jednak przyczyną jest powstający w wyniku urazu stan zapalny w już zmienionych tkankach. Często jednak okazuje się, że to pierwsze objawy neurologiczne (ataksja) spowodowały uraz. Typowymi objawami są: ataksja, hypo- lub hypermetria oraz słabość mięśniowa. Objawy te często nasilają się gdy koń prowadzony jest po pochyłości lub gdy ma uniesioną głowę i wyciągniętą szyję. Jeśli ucisk występuje w pierwszych kręgach zmianami dotknięte są wszystkie kończyny, choć zwykle są one silniejsze w kończynach tylnych. Jeśli ucisk występuje w dalszych kręgach objawy mogą dotyczyć tylko tylnych kończyn. Ucisk w obrębie ostatnich dwóch kręgów szyjnych może powodować objawy neurologiczne o silniejszym nasileniu w kończynach przednich. W większości przypadków zmiany te są symetryczne. Częstym objawem są uszkodzenia kończyn, otarcia skóry, zranienia wynikające z uszkodzeń u koni ataksycznych. Objawy mogą nasilać się stopniowo (najczęściej podczas treningu) lub wystąpić nagle. Często CVM towarzyszy osteochondroza kończyn, stąd przy diagnozie osteochondrozy kończyn należałoby przeprowadzić również badanie neurologiczne i odwrotnie, przy objawach ataksji należałoby przebadać kończyny. Diagnozę osteochondrozy kręgów szyjnych może potwierdzić badanie radiograficzne (mielografia). W celu wykluczenia czynnika zakaźnego można pobrać próbkę płynu mózgowo-rdzeniowego – u większości koni z CVM nie wykazuje on żadnych zmian. Leczenie, zwłaszcza młodych koni, polega na zmianie diety jak w przypadku osteochondrozy kończyn oraz na umieszczeniu konia w stajni lub na małym okólniku, co ma zmniejszyć możliwość urazu i zbyt intensywnego ruchu. Zwykle stosuje się też leki przeciwzapalne. U koni starszych niż 2 lata poleca się zabieg chirurgiczny polegający na implantacji metalowego „koszyczka” w celu ustabilizowania połączenia kręgów. Ucisk statyczny można usunąć przez wycięcie górnej części zaatakowanego kręgu. Zabiegi te są jednak ryzykowne i trudne do przeprowadzenia. Niezależnie od wybranej metody leczenia poleca się specjalny program treningowy po ustąpieniu objawów. Umiarkowany wysiłek zwiększa tonus mięśni i pomaga poprawić koordynację przez stymulowanie zdrowych szlaków nerwowych również zaangażowanych w utrzymanie równowagi i prawidłowy ruch. Rokowanie zależy od wieku konia, umiejscowienia i ilości zaatakowanych kręgów, nasilenia objawów i czasu, jaki upłynął od wystąpienia pierwszych objawów do rozpoczęcia leczenia.
Podstawą w rozpoznawaniu osteochondrozy jest badanie radiologiczne, artroskopowe i sekcyjne. W większości przypadków zmiany radiologiczne są bardzo znaczące, ale bywają przypadki, kiedy nie jest to tak ewidentne i wówczas artoskopia jest badaniem decydującym. Pomocny jest także wywiad, analiza żywienia i środowiska oraz sumienne badanie kliniczne.
Wzrost kości wiąże się z osyfikacją śródchrzęstnową czyli kostnieniem pośrednim na podłożu tkanki chrzęstnej. Ten typ kostnienia zachodzi zarówno w chrząstce kompleksu stawowo-nasadowego jak i w płytce przynasadowej. Obie chrząstki zbudowane są z chondrocytów osadzonych na podłożu składającym się z chondromukoidu i kolagenu. Histologicznie można wyróżnić w chrząstce cztery warstwy: podstawową (rozrodczą) od strony powierzchni stawowej, kolumnową (proliferacyjną), przerostową (degeneracyjną) i zwapnienia (mineralizacji). Osyfikacja śródchrzęstnowa zachodzi poprzez niszczenie tkanki chrzęstnej, na podłożu której powstaje tkanka kostna. W końcowej fazie kostnienia śródchrzęstnego następuje penetracja naczyń kapilarnych i wnikanie osteoblastów do strefy mineralizacji chrząstki. Jednocześnie następuje zanik chondrocytów, natomiast pozostaje część zwapniałych przegród międzykomórkowych chrząstek, na których osadzają się osteoblasty i rozpoczynają wydzielanie substancji kostnej. W ten sposób powstają pierwsze beleczki kostne. Przeprowadzone w ostatnich latach badania kostnienia śródchrzęstnego wykazały, że centralną rolę w tym procesie odgrywają chondrocyty. Chondrocyty w warstwie przerostowej chrząstki są aktywnymi i wyspecjalizowanymi komórkami, które mogą wydzielać makromolekuły różniące się od wydzielanych w warstwie proliferacyjnej chrząstki. Zawierają one substancje zdolne do promocji lub hamowania wzrostu naczyń kapilarnych m.in. podstawowy czynnik proliferacji fibroblastów (bFGF) stymulujący proliferację i migrację komórek endotelialnych; czynnik antyinwazyjny (AIF) hamujący angiogenezę. Chondrocyty koordynują też konieczne dla prawidłowego rozwoju przebiegu kostnienia zmiany w zewnątrzkomórkowej macierzy. Aktywowane chondrocyty warstwy przerostowej wydzielają wiele enzymów, głównie metaloproteinaz, które są zdolne do degradacji białek wypełniających macierz chrzęstną, co stwarza możliwości penetracji elementów naczyniowych, właściwego ich rozmieszczenia w macierzy oraz do przemieszczenia osteoblastów. W prawidłowych warunkach istnieje delikatna równowaga pomiędzy aktywnością metaloproteinaz a inhibitorami tkankowymi, co pozwala na właściwy przebieg degradacji chrząstki. Uważa się, że niekorzystnym w tym procesie może być niedobór Cu – źrebięta z niedoborem tego mikroelementu wykazują wysoką aktywność metaloproteinaz (głównie kolagenazy), które mogą redukować kolagen i jego wiązania predysponując ten region do biomechanicznych lub innych uszkodzeń. Wykazano też, że pierwszym etapem mineralizacji jest depozycja fosforanu wapnia do komórek wywodzących się z naczyń macierzy a rozproszonych w warstwie przerostowej. Natomiast przebieg tego procesu jest promowany przez dostępne Ca2+, PO43- oraz kolagen, a wstrzymywany przez glikoproteiny i niekolagenowe białko wiążące wapń. Te najnowsze informacje zaowocowały powstaniem teorii, że występowanie i rozwój osteochondrozy związany jest z zaburzeniem lub wstrzymaniem angiogenezy wynikającej z nieodpowiedniego stężenia czynnika proliferacji fibroblastów (bFGF) lub nadmiaru czynnika antyinwazyjnego AIF, z zaburzeniem metabolizmu chondrocytów w następstwie pierwotnego uszkodzenia komórek warstwy proliferacyjnej lub zaburzeniem dojrzewania spowodowanym przez metaloproteinazy, oraz z zaburzeniem kalcyfikacji wynikającej ze słabego rozproszenia naczyń w macierzy warstwy przerostowej lub z nadprodukcji inhibitorów mineralizacji. Dotychczas ustalono, że w osteochondrozie penetracja naczyń kapilarnych do strefy mineralizacji jest zahamowana, ogranicza się tylko do dolnej części warstwy degeneracyjnej, co prowadzi do zaburzeń końcowego stadium dojrzewania chrząstki, śródchrzęstnej osyfikacji i modyfikacji okrężnej macierzy. Następstwem tych zmian jest zatrzymanie rozwoju chrząstki, co z kolei osłabia kompleks stawowo-nasadowy. Istnieją dwa poglądy na temat rozwoju tej choroby: pierwszy mówi, że wynika ona z nekrozy niedokrwiennej chrząstki, drugi, że bardziej prawdopodobne jest mechaniczne tło choroby.
Badania histologiczne zmienionej chorobowo chrząstki koni, u których stwierdzono osteochondrozę wykazały, że chondrocyty zbijają się w ściśle upakowane grupki, są mniejsze, okrągłe, wykazują zaburzenia dojrzewania i prawidłowego, liniowego i prostopadłego do powierzchni stawu ułożenia w chrząstce. W wielu wypadkach występowały też ogniska martwicy, lecz wyłącznie w warstwie przerostowej chrząstki. Wykryto także zaburzenia wrastania kapilarów do ulegającej mineralizacji chrząstki, obecność naczyń krwionośnych w chrząstce nie zmineralizowanej oraz nadmierne wybarwianie się zmineralizowanej już macierzy, w której nie były widoczne osteoblasty ani osteocyty, natomiast odnaleziono tu pojedyncze, okrągłe chondroblasty o nienormalnym, rozrzuconym ułożeniu i bez przejawów hypertrofii. W kilku przypadkach odnaleziono także pęknięcia pomiędzy chrząstką a leżącą poniżej kością; część z nich ulegała już organizacji. Ponadto, metodą immunoreaktywnośći, wykryto znaczący wzrost ilości kolagenu typu VI wokół chondrocytów i w zgrupowaniach chondrocytów, również w tych, które pozostawały w zmineralizowanej chrząstce oraz wokół obszarów nekrozy. Nie wykryto go natomiast wokół nienormalnie przebiegających naczyń krwionośnych lub kanałów penetrujących chrząstkę. W normalnej chrząstce kolagen typu VI wykrywano jedynie wokół tych chondrocytów, które nie ulegały fizjologicznemu rozwojowi i przerostowi. Obecność zgrupowań chondrocytów wydaje się być najbardziej znamienną cechą dyschondroplastycznej chrząstki, jednakże nie mogą one być patognomiczne, gdyż towarzyszą także innym schorzeniom i są uznawane za objaw niespecyficznej odpowiedzi chrząstki na jej uszkodzenie i próbę jej naprawy. Przyczyna odmiennego ułożenia kolagenu typu VI nie jest znana, aczkolwiek wiadomo, że pełni on funkcję wytrzymałościową w chrząstce oraz że posiada charakterystyczne sekwencje aminokwasowe (Arg-Gly-Asp), które odpowiedzialne są za wzajemną adhezję komórek i macierzy chrząstki. Przypuszcza się, że obecność kolagenu typu VI w zmienionej i osłabionej chrząstce ma na celu podniesienie jej wytrzymałości, gdyż nie ulega wątpliwości, że przy osteochondrozie zmieniona jest także substancja międzykomórkowa. Zanik objawów rozpoznawalnej, prawidłowej proliferacji i różnicowania chondrocytów oraz nagromadzenie pojedynczych, okrągłych chondrocytów sugeruje utratę kontroli nad ich prawidłowym dojrzewaniem w chrząstce. Naczynia krwionośne obecne w chrząstce nie były ściśle związane ze zmianami martwiczymi, aczkolwiek wydaje się, że ich zadanie polegało na rewaskularyzacji uszkodzonej chrząstki w celu jej naprawy lub w celu umożliwienia wniknięcia osteoblastów. Brak waskularyzacji w części zmineralizowanej chrząstki i brak jej resorbcji może spowodować zwiększenie się ilości chrząstki w stawie, podobnie jak było to opisane u drobiu. Podejrzewa się, że zmiany w ilości kolagenu typu VI mogą być powodowane zaburzeniami gospodarki cukrowej organizmu, m.in. wysokoenergetyczną dietą lub zaburzeniami wydzielania insuliny. Ponieważ tylko w 1/3 przypadków stwierdzono pęknięcia chrząstki w okolicy jej połączenia z kością może to sugerować, że badano zmiany o małym jeszcze nasileniu.
Dotychczas nie opracowano jednolitego postępowania terapeutycznego osteochondrozy. W formach stawowych zalecany jest odpoczynek, kontrolowany ruch, właściwe żywienie, leczenie wewnątrzstawowe i chirurgiczne. Linia postępowania zależy od umiejscowienia choroby i objawów klinicznych. W ostrych przypadkach zalecane jest uwiązania konia, w średniej lub słabszej kulawiźnie zalecany jest indywidualny, umiarkowany program ćwiczeń w powiązaniu z leczeniem niesterydowymi lekami przeciwazapalnymi. W niektórych przypadkach uzyskiwano pozytywne efekty po dostawowej iniekcji hyaluronianu sodowego lub wielosiaczanu glikoaminoglikolanowego. W wielu przypadkach wskazane jest leczenie chirurgiczne, polegające na usunięciu chrząstki lub chrzęstnokostnych fragmentów, w powiązaniu z łyżeczkowaniem uszkodzonej tkanki, przy czym szczególnie polecane jest użycie artroskopu. Terapia dysplazji przynasadowej ukierunkowana jest na korektę żywienia, głównie niedoborów, a ponadto nadmiaru lub niewłaściwego zbilansowania poszczególnych składników pokarmowych. W przypadkach silnej kulawizny wskazane jest wstrzymanie ruchu w celu wyeliminowania ewentualnych biomechanicznych uszkodzeń nasady. W celu złagodzenia bólu można stosować paliatywne leczenie niesterydowymi lekami przeciwazapalnymi. U koni ze średnią lub umiarkowaną kulawizną zaleca się umiarkowany ruch. Postępowanie chirurgiczne może ograniczyć rozwijającą się deformację nasady lub kończyn, lecz w przypadku znacznych zmian działanie takie jest nieskuteczne.

Vademecum hodowcy

Osteochondroza

Osteochondroza jest chorobą młodych, rosnących zwierząt. Występuje w okresie wzrostu kości i obejmuje zespół zmian oraz zaburzeń rozwoju, wzrostu i kostnienia tkanki chrzęstnej. Występuje u ludzi i większości zwierząt domowych, wśród nich najczęściej u świń i drobiu. W ostatnim czasie obserwuje się zwiększanie się liczby zachorowań tego typu.
W piśmiennictwie używane są terminy osteochondrosis (OCD), dyschondroplazja (DCP), ortopedyczny syndrom wzrostu lub ortopedyczna choroba wzrostu (DOD) oraz metaboliczna choroba kości (MBD). Te same zmiany chorobowe mogą być opisywane pod różnymi nazwami, przy czym termin OCD jest używany zarówno jako określenie szerszego pojęcia, jakim jest osteochondrosis, jak też formy klinicznej osteochondrozy - osteochondritis dissecans. Jako synonim osteochondrozy używany jest też niekiedy termin physitis.
Osteochondroza jest chorobą polietologiczną. Do czynników przyczynowych należą: szybki wzrost i duża masa ciała, niestabilne i niezbilansowane żywienie energetyczne, białkowe i mineralne, zatrucia, czynniki biomechaniczne a także zaburzenia funkcji hormonalnych i uwarunkowania genetyczne. Sprzyja jej także system utrzymania zwierząt polegający na maksymalnym wykorzystaniu miejsca, z czym wiąże się zagęszczenie i ograniczenie ruchu. Wpływ ma także zatrucie środowiska spowodowane rozwojem produkcji przemysłowej i chemicznej oraz częstsze stosowanie środków ochrony roślin. Skutkiem tego są coraz częściej notowane przypadki osteochondrozy na tle niedoboru miedzi spowodowanego najczęściej wprowadzeniem do środowiska nadmiaru pierwiastków antagonistycznych, takich jak kadm, cynk, żelazo, molibden, mangan i selen.
Zanotowano przypadki osteochondrozy spowodowane zatruciem cynkiem związanym z sąsiedztwem fabryki superfosfatu – u źrebiąt w wieku 9-10 miesięcy po 2-12 tygodniach choroby dochodziło do złamań kości udowej (w większości główki kości udowej) z objawami kulawizny, braku obciążania kończyny i w końcu zalegania. Usunięcie zwierząt z tego środowiska zapobiegało dalszemu rozwojowi choroby u pozostałych źrebiąt. Sekcja wykazała złamanie nasady bliższej prawej kości udowej, zrzeszotnienie oraz cienką i zbitą część zewnętrzną trzonu, epifizjolizę nasady dalszej oraz ubytki chrząstki stawowej, szczególnie na kłykciach. Szpik kostny był konsystencji luźnej, galaretkowatej, koloru szarobladoróżowego. Był to obraz dwóch form klinicznych: phisitis i osteochondritis dissecans. Zanotowano także osteochondrozę u młodych koni zatrutych środkami ochrony roślin (u starszych koni przeważały objawy morzyskowe i zaburzenia w rozrodzie). U źrebiąt i rosnących koni występowały zaburzenia ruchu, zimne, niebolesne obrzęki okolicy stawów oraz przykurcze ścięgien powodujące niewłaściwą postawę. Towarzyszyła temu nadmierna łamliwość kości – zwłaszcza kości udowych, kręgów szyjnych i żeber. Zwierzętom tym podano parenteralnie glicynian miedzi, pomimo, że badania krwi i sierści wykazały odpowiednie wysycenie. Po iniekcji i usunięciu przyczyn zatrucia uzyskano wyleczenie, co sugeruje, że przyczyną choroby był względny niedobór miedzi.
Występowanie osteochondrozy u koni wiąże się, między innymi, z bardziej opłacalną hodowlą źrebiąt ras szybko rosnących i dobrze umięśnionych – selekcja nakierowana na uzyskanie możliwie największych przyrostów w jak najkrótszym czasie zmienia właściwe proporcje pomiędzy rozwojem mięśni i kośćca. Najwięcej przypadków osteochondrozy dotyczy dużych, gorącokrwistych, szybko rosnących koni, w Stanach Zjednoczonych najczęściej chorują konie ras standardbred, pełnej krwi i quarter horse. W Polsce opisywano przypadki dotyczące koni wielkopolskich. Kuce, konie zimnokrwiste i konie arabskie nie chorują lub zachorowania należą u nich do wyjątków.
U koni największe predyspozycje występują u samców ras dużych i szybko rosnących. Najszybszy wzrost u źrebiąt obserwuje się w pierwszych 3 miesiącach życia, druga faza szybkiego wzrostu trwa od odsadzenia do ukończenia pierwszego roku życia. Trzecią fazę obserwuje się niekiedy w okresie dojrzewania. Niewłaściwe żywienie w tych okresach, zaburzenia we wchłanianiu metabolitów i składników mineralnych, robaczyce przewodu pokarmowego i stany zapalne jelit są czynnikami, które wpływają sprzyjająco na występowanie tych zmian. Stąd w profilaktyce osteochondrozy u źrebiąt zalecane jest właściwe zbilansowanie składników mineralnych, energetycznych i białkowych dawki żywieniowej przy zapewnieniu odpowiedniego ruchu przy odsadzeniu, unikanie nadmiernej podaży węglowodanów i pasz wysokoenergetycznych, a także właściwej ilości wapnia i fosforu w diecie, ale przede wszystkim eliminacja źrebiąt genetycznie podatnych na to schorzenie. Intensywne żywienie energetyczne oraz białkowe sprzyja wystąpieniu osteochondrozy. Udało się wywołać doświadczalnie zmiany podobne do osteochondrozy stosując w żywieniu 130 % norm NRC. Nadmierne żywienie, a szczególnie wysoka koncentracja energii i białka stymuluje wzrost wydzielania insuliny. Podobne do osteochondrozy schorzenie zostało opisane w niedoczynności tarczycy u koni, oraz po przedłużonym stosowaniu glikokortykosteroidów. Badania wykazały też związek pomiędzy niską zawartością Cu w paszy, oraz przy zatruciach lub wysokiej zawartości Zn, Mo i Cd w paszy, które to pierwiastki wchodząc w interakcję z Cu mogą doprowadzić do względnego deficytu tego mikroelementu. Osteochondroza występuje siedem razy rzadziej u źrebiąt, których matki otrzymywały dodatki miedzi w czasie ciąży a tylko trzy razy rzadziej u źrebiąt, które same otrzymują dodatki miedzi.
Dla rozwoju osteochondrozy istotne są także biomechaniczne uszkodzenia chrząstki. Rozwój chrząstki powinien być proporcjonalny do nacisku wynikającego ze wzrostu masy ciała oraz przystosowany obciążeń związanych z ruchem wymaganym na danym etapie rozwoju zwierzęcia. Odpowiednie ćwiczenia źrebiąt są ważnym czynnikiem rozwoju kości. Dla właściwego rozwoju kości i stawów konieczne jest zapewnienie swobodnego ruchu. Wykazano, że może on zapobiegać chorobie nawet przy wysokoenergetycznej diecie.
Na związek schorzenia z szybkością rozwoju kośćca wskazuje fakt częstego występowania osteochondrozy na kończynach tylnych, które, proporcjonalnie do przednich, rosną szybciej.
Objawy kliniczne osteochondrozy u koni lokalizują się w wielu miejscach w obrębie kończyn lub kręgów szyjnych (tzw. wobbler syndrome, który może być wynikiem osteochondrozy kręgów szyjnych). Są one trudne do scharakteryzowania ze względu na to, że proces chorobowy może dotyczyć wielu miejsc, a ponadto występuje szeroka rozpiętość zmian. Toczącemu się procesowi patologicznemu nie zawsze towarzyszą objawy kliniczne, szczególnie na początku choroby. Z reguły schorzenie ujawnia biomechaniczny stres lub uraz. Obserwuje się wówczas umiarkowaną kulawiznę, niechęć do ruchu oraz postępujący spadek masy ciała, natomiast szczegółowy obraz choroby zależy od umiejscowienia i rozległości zmian. Najczęstszym objawem klinicznym jest jednak niebolesne powiększenie stawu. U koni miejsca predylekcyjne do występowania zmian to, w kolejności występowania: staw kolanowy, skokowy, pęciny kończyn przednich i kręgi szyjne. Obserwuje się też pewne rasowe skłonności do częstego występowania osteochondrozy w określonych miejscach, np. u rasy standardbred schorzenie najczęściej dotyczy stawu skokowego.
U koni wyróżnia się dwie formy stawowe osteochondrozy (brzegową i niebrzegową) oraz formę przynasadową, określana także jako epiphysitis, względnie physosis lub dysplazję przynasadową. Inny podział uwzględnia postać kliniczną i wyróżnia trzy syndromy osteochondrozy, które określa jako: osteochondritis dissecans, cystę kostną podchrzęstnową i phisitis.
Osteochondritis dissecans (forma stawowa, brzegowa) powstaje w wyniku martwicy chrząstki i pęknięcia lub ubytku wewnątrzchrzęstnego lub kostnochrzęstnego dochodzącego do powierzchni stawu. Osteochondritis dissecans występuje u koni w wieku od 6 miesięcy do 2 lat. Zależnie od nasilenia zmian obserwuje się dolegliwości w postaci rozszerzenia stawu lub kulawizny, względnie oba te objawy. Stopień kulawizny może być różny, może ona nawet ustąpić, kiedy koń stoi. Łączność między zmianami nekrotycznymi chrząstki nasadowej i jama stawową powoduje wypływ mazi stawowej i wtórne synovitis, zwiększenie obszaru martwicy i kulawiznę. Strzępy martwej chrząstki mogą pozostać związane na obwodzie z chrząstką lub stanowić luźne elementy w obrębie stawu. Maź chorego stawu w większości nie wykazuje zmian. Sporadycznie można obserwować niespecyficzne objawy średnio nasilonego stanu zapalnego, szczególnie po treningu. Kulawizna, jeśli występuje, z reguły ustępuje lub znacznie zmniejsza się po znieczuleniu dostawowym.
Cysta kostna podchrzęstnowa (forma stawowa niebrzegowa) tworzy się w przypadku opóźnienia osyfikacji chrząstki i uszkodzenia podchrzęstnego podkładu kostnego, w wyniku czego słaba chrząstka stawowa może oddzielić się od kości tworząc cystę. Miejsca skłonne do tych uszkodzeń są narażone głównie na działanie sił ściskających, gdy rejony skłonne do osteochondrosis dissecans są narażone na przecięcie. Uważa się, że cysta jest rezultatem mikrouszkodzeń kości pod chrząstką powstałych na skutek mechanicznych urazów lub na skutek zaburzeń metabolizmu chondrocytów w warstwie przerostowej płytki wzrostu. Ta forma osteochondrozy występuje również u koni w wieku od 6 miesięcy do 2 lat. Objawem jest przerywana kulawizna o różnym, raczej słabym nasileniu, która zmniejsza się lub ustępuje po odpoczynku. Niekiedy kulawizna ujawnia się dopiero w treningu i w tych przypadkach kliniczne objawy mogą rozwinąć się w późniejszym niż podano wieku. Najsilniejsza kulawizna towarzyszy cyście kostnej na środkowym kłykciu kości udowej. Ból jest tak silny, że sugeruje złamanie kości, lecz nie występuje obrzęk stawu i brak jest wyraźnego źródła bólu. W innych przypadkach znaczna kulawizna raczej nie występuje. Istnieje jednak duża zmienność w zakresie reakcji bólowej u koni – niekiedy konie posiadają rozległe i ostre zmiany a nie wykazują dużego bólu, zaś niekiedy reakcja jest znaczna przy niewielkich zmianach patologicznych.
Forma przynasadowa (phisitis, physosis, epiphisitis, dysplazja przynasadowa) jest trzecim syndromem kompleksu osteochondrozy. Występuje ona w sytuacji zaburzeń śródchrzęstnowej osyfikacji w przynasadowej płytce wzrostu chrząstki. Jest to schorzenie typowo regersyjne i w wielu przypadkach nie daje objawów klinicznych, jednak rejony przynasadowe, w których występują zaburzenia osyfikacji są bardziej wrażliwe na urazy. Dochodzi do mikrozłamań u podstawy beleczek kostnych, występuje wówczas ból i związana z nim kulawizna oraz wrażliwość na głęboką palpację dotkniętej przynasady. W odpowiedzi na częściową utratę strukturalnej integralności nasady z okostnej formuje się nowa kość w odcinku przynasadowym, czego rezultatem jest wybrzuszenie i pogrubienie przynasady, charakterystyczne dla physitis. Uszkodzona kość ulega resorbcji, a na jej miejsce powstaje zbita, ścisła, nowa tkanka kostna, która w obrazie radiologicznym widoczna jest jako poszerzona i przejaśniona lub błyszcząca przynasada z uformowanym, sklerotycznym brzegiem kostnym w sąsiedztwie przynasady. Physitis występuje u źrebiąt w wieku 4-8 miesięcy. Główne cechy kliniczne to pogrubienie, bolesność i ograniczenie ruchomości stawów oraz zmiany ich ustawienia. Staw niekiedy ma kształt klepsydry, a zwierzę w ruchu wykazuje sztywność lub kulawiznę. W ostrych przypadkach ból może być tak silny, że koń niechętnie wstaje. W bardzo ciężkim przypadku może dojść do epifizjolizy części nasady, a nawet jej całkowitego oddzielenia, co określa się złamaniem Saltera. Zaburzenia śródchrzęstnego kostnienia w niektórych rejonach przynasady mogą prowadzić do częściowej deformacji dotkniętego rejonu i w konsekwencji do zmiany kąta ustawienia kończyn. U źrebiąt charakterystyczne jest pionowe ustawienie pęciny z wysunięciem stawu pęcinowego do przodu. Uważa się, że taka postawa jest związana z bólem towarzyszącym osteochondrozie, a przykurcz zginaczy może być odruchem na nienormalne ułożenie stawu.
Przedstawione trzy kliniczne postacie choroby nie zawsze są łatwe do rozróżnienia i nie zawsze występują oddzielnie. Mogą one występować jednocześnie, nawet w obrębie tego samego regionu.
Objawy kliniczne można podzielić na dwie kategorie: występujące u źrebiąt do 6 miesięcy i u starszych. Najczęstszym objawem u źrebiąt do 6 miesięcy jest skłonność do leżenia, czemu często towarzyszy obrzęk stawów, sztywność i trudność w dotrzymaniu kroku w stadzie. Następuje też rozwój prostego ustawienia kończyn. U źrebiąt starszych głównym symptomem jest różnego stopnia kulawizna, sztywność stawów i reakcja na ich zginanie. Objawy te zwykle ujawniają się lub nasilają po rozpoczęciu treningu, co sugeruje uszkodzenie biomechaniczne, względnie uaktywnienie się schorzenia podklinicznego.
Kolejną postacią jest osteochondroza kręgów szyjnych i jest ona jedną z przyczyn CVM (cervical vertebral malformation). Występuje najczęściej u koni w wieku poniżej 4 lat. Zmiany kręgów szyjnych mogą prowadzić do zmian szerokości kanału rdzeniowego i do ucisku na rdzeń. Ucisk może się ujawniać jedynie przy zginaniu lub prostowaniu szyi – tzw. ucisk dynamiczny, który pojawia się zwykle jako rezultat nienormalnego rozwoju pierwszych czterech kręgów i najczęściej występuje u koni młodszych - w wieku od 6 miesięcy do 2 lat. Ucisk może też być stały – tzw. ucisk statyczny – powstaje najczęściej na skutek zmian w 5-7 kręgu i zwykle występuje u koni w wieku 2 – 4 lata. W wielu wypadkach pierwsze objawy pojawiają się na skutek urazu, jednak przyczyną jest powstający w wyniku urazu stan zapalny w już zmienionych tkankach. Często jednak okazuje się, że to pierwsze objawy neurologiczne (ataksja) spowodowały uraz. Typowymi objawami są: ataksja, hypo- lub hypermetria oraz słabość mięśniowa. Objawy te często nasilają się gdy koń prowadzony jest po pochyłości lub gdy ma uniesioną głowę i wyciągniętą szyję. Jeśli ucisk występuje w pierwszych kręgach zmianami dotknięte są wszystkie kończyny, choć zwykle są one silniejsze w kończynach tylnych. Jeśli ucisk występuje w dalszych kręgach objawy mogą dotyczyć tylko tylnych kończyn. Ucisk w obrębie ostatnich dwóch kręgów szyjnych może powodować objawy neurologiczne o silniejszym nasileniu w kończynach przednich. W większości przypadków zmiany te są symetryczne. Częstym objawem są uszkodzenia kończyn, otarcia skóry, zranienia wynikające z uszkodzeń u koni ataksycznych. Objawy mogą nasilać się stopniowo (najczęściej podczas treningu) lub wystąpić nagle. Często CVM towarzyszy osteochondroza kończyn, stąd przy diagnozie osteochondrozy kończyn należałoby przeprowadzić również badanie neurologiczne i odwrotnie, przy objawach ataksji należałoby przebadać kończyny. Diagnozę osteochondrozy kręgów szyjnych może potwierdzić badanie radiograficzne (mielografia). W celu wykluczenia czynnika zakaźnego można pobrać próbkę płynu mózgowo-rdzeniowego – u większości koni z CVM nie wykazuje on żadnych zmian. Leczenie, zwłaszcza młodych koni, polega na zmianie diety jak w przypadku osteochondrozy kończyn oraz na umieszczeniu konia w stajni lub na małym okólniku, co ma zmniejszyć możliwość urazu i zbyt intensywnego ruchu. Zwykle stosuje się też leki przeciwzapalne. U koni starszych niż 2 lata poleca się zabieg chirurgiczny polegający na implantacji metalowego „koszyczka” w celu ustabilizowania połączenia kręgów. Ucisk statyczny można usunąć przez wycięcie górnej części zaatakowanego kręgu. Zabiegi te są jednak ryzykowne i trudne do przeprowadzenia. Niezależnie od wybranej metody leczenia poleca się specjalny program treningowy po ustąpieniu objawów. Umiarkowany wysiłek zwiększa tonus mięśni i pomaga poprawić koordynację przez stymulowanie zdrowych szlaków nerwowych również zaangażowanych w utrzymanie równowagi i prawidłowy ruch. Rokowanie zależy od wieku konia, umiejscowienia i ilości zaatakowanych kręgów, nasilenia objawów i czasu, jaki upłynął od wystąpienia pierwszych objawów do rozpoczęcia leczenia.
Podstawą w rozpoznawaniu osteochondrozy jest badanie radiologiczne, artroskopowe i sekcyjne. W większości przypadków zmiany radiologiczne są bardzo znaczące, ale bywają przypadki, kiedy nie jest to tak ewidentne i wówczas artoskopia jest badaniem decydującym. Pomocny jest także wywiad, analiza żywienia i środowiska oraz sumienne badanie kliniczne.
Wzrost kości wiąże się z osyfikacją śródchrzęstnową czyli kostnieniem pośrednim na podłożu tkanki chrzęstnej. Ten typ kostnienia zachodzi zarówno w chrząstce kompleksu stawowo-nasadowego jak i w płytce przynasadowej. Obie chrząstki zbudowane są z chondrocytów osadzonych na podłożu składającym się z chondromukoidu i kolagenu. Histologicznie można wyróżnić w chrząstce cztery warstwy: podstawową (rozrodczą) od strony powierzchni stawowej, kolumnową (proliferacyjną), przerostową (degeneracyjną) i zwapnienia (mineralizacji). Osyfikacja śródchrzęstnowa zachodzi poprzez niszczenie tkanki chrzęstnej, na podłożu której powstaje tkanka kostna. W końcowej fazie kostnienia śródchrzęstnego następuje penetracja naczyń kapilarnych i wnikanie osteoblastów do strefy mineralizacji chrząstki. Jednocześnie następuje zanik chondrocytów, natomiast pozostaje część zwapniałych przegród międzykomórkowych chrząstek, na których osadzają się osteoblasty i rozpoczynają wydzielanie substancji kostnej. W ten sposób powstają pierwsze beleczki kostne. Przeprowadzone w ostatnich latach badania kostnienia śródchrzęstnego wykazały, że centralną rolę w tym procesie odgrywają chondrocyty. Chondrocyty w warstwie przerostowej chrząstki są aktywnymi i wyspecjalizowanymi komórkami, które mogą wydzielać makromolekuły różniące się od wydzielanych w warstwie proliferacyjnej chrząstki. Zawierają one substancje zdolne do promocji lub hamowania wzrostu naczyń kapilarnych m.in. podstawowy czynnik proliferacji fibroblastów (bFGF) stymulujący proliferację i migrację komórek endotelialnych; czynnik antyinwazyjny (AIF) hamujący angiogenezę. Chondrocyty koordynują też konieczne dla prawidłowego rozwoju przebiegu kostnienia zmiany w zewnątrzkomórkowej macierzy. Aktywowane chondrocyty warstwy przerostowej wydzielają wiele enzymów, głównie metaloproteinaz, które są zdolne do degradacji białek wypełniających macierz chrzęstną, co stwarza możliwości penetracji elementów naczyniowych, właściwego ich rozmieszczenia w macierzy oraz do przemieszczenia osteoblastów. W prawidłowych warunkach istnieje delikatna równowaga pomiędzy aktywnością metaloproteinaz a inhibitorami tkankowymi, co pozwala na właściwy przebieg degradacji chrząstki. Uważa się, że niekorzystnym w tym procesie może być niedobór Cu – źrebięta z niedoborem tego mikroelementu wykazują wysoką aktywność metaloproteinaz (głównie kolagenazy), które mogą redukować kolagen i jego wiązania predysponując ten region do biomechanicznych lub innych uszkodzeń. Wykazano też, że pierwszym etapem mineralizacji jest depozycja fosforanu wapnia do komórek wywodzących się z naczyń macierzy a rozproszonych w warstwie przerostowej. Natomiast przebieg tego procesu jest promowany przez dostępne Ca2+, PO43- oraz kolagen, a wstrzymywany przez glikoproteiny i niekolagenowe białko wiążące wapń. Te najnowsze informacje zaowocowały powstaniem teorii, że występowanie i rozwój osteochondrozy związany jest z zaburzeniem lub wstrzymaniem angiogenezy wynikającej z nieodpowiedniego stężenia czynnika proliferacji fibroblastów (bFGF) lub nadmiaru czynnika antyinwazyjnego AIF, z zaburzeniem metabolizmu chondrocytów w następstwie pierwotnego uszkodzenia komórek warstwy proliferacyjnej lub zaburzeniem dojrzewania spowodowanym przez metaloproteinazy, oraz z zaburzeniem kalcyfikacji wynikającej ze słabego rozproszenia naczyń w macierzy warstwy przerostowej lub z nadprodukcji inhibitorów mineralizacji. Dotychczas ustalono, że w osteochondrozie penetracja naczyń kapilarnych do strefy mineralizacji jest zahamowana, ogranicza się tylko do dolnej części warstwy degeneracyjnej, co prowadzi do zaburzeń końcowego stadium dojrzewania chrząstki, śródchrzęstnej osyfikacji i modyfikacji okrężnej macierzy. Następstwem tych zmian jest zatrzymanie rozwoju chrząstki, co z kolei osłabia kompleks stawowo-nasadowy. Istnieją dwa poglądy na temat rozwoju tej choroby: pierwszy mówi, że wynika ona z nekrozy niedokrwiennej chrząstki, drugi, że bardziej prawdopodobne jest mechaniczne tło choroby.
Badania histologiczne zmienionej chorobowo chrząstki koni, u których stwierdzono osteochondrozę wykazały, że chondrocyty zbijają się w ściśle upakowane grupki, są mniejsze, okrągłe, wykazują zaburzenia dojrzewania i prawidłowego, liniowego i prostopadłego do powierzchni stawu ułożenia w chrząstce. W wielu wypadkach występowały też ogniska martwicy, lecz wyłącznie w warstwie przerostowej chrząstki. Wykryto także zaburzenia wrastania kapilarów do ulegającej mineralizacji chrząstki, obecność naczyń krwionośnych w chrząstce nie zmineralizowanej oraz nadmierne wybarwianie się zmineralizowanej już macierzy, w której nie były widoczne osteoblasty ani osteocyty, natomiast odnaleziono tu pojedyncze, okrągłe chondroblasty o nienormalnym, rozrzuconym ułożeniu i bez przejawów hypertrofii. W kilku przypadkach odnaleziono także pęknięcia pomiędzy chrząstką a leżącą poniżej kością; część z nich ulegała już organizacji. Ponadto, metodą immunoreaktywnośći, wykryto znaczący wzrost ilości kolagenu typu VI wokół chondrocytów i w zgrupowaniach chondrocytów, również w tych, które pozostawały w zmineralizowanej chrząstce oraz wokół obszarów nekrozy. Nie wykryto go natomiast wokół nienormalnie przebiegających naczyń krwionośnych lub kanałów penetrujących chrząstkę. W normalnej chrząstce kolagen typu VI wykrywano jedynie wokół tych chondrocytów, które nie ulegały fizjologicznemu rozwojowi i przerostowi. Obecność zgrupowań chondrocytów wydaje się być najbardziej znamienną cechą dyschondroplastycznej chrząstki, jednakże nie mogą one być patognomiczne, gdyż towarzyszą także innym schorzeniom i są uznawane za objaw niespecyficznej odpowiedzi chrząstki na jej uszkodzenie i próbę jej naprawy. Przyczyna odmiennego ułożenia kolagenu typu VI nie jest znana, aczkolwiek wiadomo, że pełni on funkcję wytrzymałościową w chrząstce oraz że posiada charakterystyczne sekwencje aminokwasowe (Arg-Gly-Asp), które odpowiedzialne są za wzajemną adhezję komórek i macierzy chrząstki. Przypuszcza się, że obecność kolagenu typu VI w zmienionej i osłabionej chrząstce ma na celu podniesienie jej wytrzymałości, gdyż nie ulega wątpliwości, że przy osteochondrozie zmieniona jest także substancja międzykomórkowa. Zanik objawów rozpoznawalnej, prawidłowej proliferacji i różnicowania chondrocytów oraz nagromadzenie pojedynczych, okrągłych chondrocytów sugeruje utratę kontroli nad ich prawidłowym dojrzewaniem w chrząstce. Naczynia krwionośne obecne w chrząstce nie były ściśle związane ze zmianami martwiczymi, aczkolwiek wydaje się, że ich zadanie polegało na rewaskularyzacji uszkodzonej chrząstki w celu jej naprawy lub w celu umożliwienia wniknięcia osteoblastów. Brak waskularyzacji w części zmineralizowanej chrząstki i brak jej resorbcji może spowodować zwiększenie się ilości chrząstki w stawie, podobnie jak było to opisane u drobiu. Podejrzewa się, że zmiany w ilości kolagenu typu VI mogą być powodowane zaburzeniami gospodarki cukrowej organizmu, m.in. wysokoenergetyczną dietą lub zaburzeniami wydzielania insuliny. Ponieważ tylko w 1/3 przypadków stwierdzono pęknięcia chrząstki w okolicy jej połączenia z kością może to sugerować, że badano zmiany o małym jeszcze nasileniu.
Dotychczas nie opracowano jednolitego postępowania terapeutycznego osteochondrozy. W formach stawowych zalecany jest odpoczynek, kontrolowany ruch, właściwe żywienie, leczenie wewnątrzstawowe i chirurgiczne. Linia postępowania zależy od umiejscowienia choroby i objawów klinicznych. W ostrych przypadkach zalecane jest uwiązania konia, w średniej lub słabszej kulawiźnie zalecany jest indywidualny, umiarkowany program ćwiczeń w powiązaniu z leczeniem niesterydowymi lekami przeciwazapalnymi. W niektórych przypadkach uzyskiwano pozytywne efekty po dostawowej iniekcji hyaluronianu sodowego lub wielosiaczanu glikoaminoglikolanowego. W wielu przypadkach wskazane jest leczenie chirurgiczne, polegające na usunięciu chrząstki lub chrzęstnokostnych fragmentów, w powiązaniu z łyżeczkowaniem uszkodzonej tkanki, przy czym szczególnie polecane jest użycie artroskopu. Terapia dysplazji przynasadowej ukierunkowana jest na korektę żywienia, głównie niedoborów, a ponadto nadmiaru lub niewłaściwego zbilansowania poszczególnych składników pokarmowych. W przypadkach silnej kulawizny wskazane jest wstrzymanie ruchu w celu wyeliminowania ewentualnych biomechanicznych uszkodzeń nasady. W celu złagodzenia bólu można stosować paliatywne leczenie niesterydowymi lekami przeciwazapalnymi. U koni ze średnią lub umiarkowaną kulawizną zaleca się umiarkowany ruch. Postępowanie chirurgiczne może ograniczyć rozwijającą się deformację nasady lub kończyn, lecz w przypadku znacznych zmian działanie takie jest nieskuteczne. "

***************************

Genetyczne zróżnicowanie populacji - klucz do dziedziczności

Podstawy medycyny molekularnej
Odcinek 4: Genetyczne zróżnicowanie populacji - klucz do dziedziczności

Opublikowano z książki Medycyna Praktyczna 1998/04

Informacja genetyczna przechowywana jest w cząsteczkach DNA w postaci sekwencji nukleotydów. Możliwość dziedziczenia tylko jednej pary alleli w oczywisty sposób kłóci się z bezpośrednimi obserwacjami zmienności cech. Łatwa do pomiaru cecha fenotypowa, jaką jest wzrost dorosłego człowieka, to klasyczny przykład zmiennej o rozkładzie ciągłym, która może przyjąć dowolną wartość z pewnego przedziału.
Wynik pomiaru wzrostu, ciężaru ciała, ciśnienia tętniczego, stężenia określonej substancji w płynach ustrojowych itd. natrafia raczej na barierę dokładności metody niż na nieciągły rozkład wartości mierzonej cechy. Przy dostatecznie dużej liczbie zbadanych osób wyniki pomiarów skupiają się wokół wartości średniej, a krzywa częstości występowania cechy upodabnia się do teoretycznej opisanej funkcją nazywaną rozkładem normalnym (rys. 1).

Analizą dziedziczenia cech mierzalnych zajmuje się genetyka ilościowa. Gdyby Grzegorz Mendel próbował jedynie mierzyć wysokość swojego groszku, to zapewne prawa genetyki klasycznej, które odnoszą się do wyodrębnionych cech o charakterze jakościowym, czekałyby dłużej na swojego odkrywcę. Liczba łatwych do zbadania u człowieka cech fenotypowych, które są dziedziczone zgodnie z regułami opisanymi przez Mendla (cechy mendlowskie), jest niewielka.

Wystarczy zajrzeć do któregoś ze starszych podręczników medycyny, by sobie uświadomić, że jeszcze kilkadziesiąt lat temu cechy, których możliwość przekazania potomstwu zgodnie z prostymi regułami dziedziczenia zasługiwała na uwagę, rekrutowały się albo spośród rzadkich chorób, takich jak alkaptonuria i albinizm, albo spośród oznaczanych badaniami serologicznymi układów grupowych krwinek i białek krwi.

Obecnie liczba znanych cech mendlowskich sięga kilkunastu tysięcy. Od kilkudziesięciu lat katalogowaniem tych cech zajmuje się zespół naukowców kierowany przez Victora McKusicka z Uniwersytetu w Baltimore. Aktualna wersja Mendlowskiego Dziedziczenia Człowieka (Mendelian Inheritance in Men - MIM) jest ogólnie dostępna w sieci Internet (www.ncbi.nlm.nih.gov/Omim).

Wnikliwa analiza rodowodów rodzin obciążonych chorobami dziedzicznymi wskazuje, że zdarzają się odstępstwa od prostych modeli dziedziczenia recesywnego, dominującego lub kodominującego (rys. 2).

Czasem choroba może się nie ujawnić u osoby, która ją odziedziczyła. Odsetek chorych spośród wszystkich osób dziedziczących nieprawidłowy allel nazwano penetracją cechy. Penetracja nieprawidłowego allelu może zależeć również od innych zmiennych, na przykład wieku i płci probanta (osoby, u której wykonuje się badanie genetyczne w ramach badania rodziny), stąd przy prowadzeniu bardziej złożonych obliczeń genetycznych z uwzględnieniem penetracji tworzone są tak zwane klasy podatności. Klasy podatności definiuje się przez dodatkowe, niedziedziczne kryteria; każdej klasie odpowiada określone prawdopodobieństwo ujawnienia choroby. Obraz kliniczny choroby u poszczególnych członków tej samej rodziny może być różnie nasilony; nasilenie nieprawidłowego fenotypu nazywamy ekspresją cechy. Wśród rodowodów odbiegających od modeli mendlowskich kilka typów, których mechanizmy molekularne wyjaśniono, zasługuje na bliższe przedstawienie.

Pewne rzadkie choroby dziedziczne, których przebieg charakteryzuje się upośledzeniem czynności ośrodkowego układu nerwowego, mogą się pojawiać w kolejnych generacjach tej samej rodziny z narastającą ekspresją (czyli coraz większym nasileniem). Analizę rodowodów tych chorych często utrudnia późna penetracja (czyli ujawnienie się) choroby. Szczególna właściwość tych chorób, która polega na cięższym przebiegu i wcześniejszej manifestacji u potomstwa chorego, jest nazywana antycypacją genetyczną.

Dystrofia miotoniczna Steinerta jest przykładem częstszej (1:10 000) choroby, której objawy mogą wystąpić już w wieku noworodkowym (wrodzona dystrofia miotoniczna). Tak wczesna i ciężka postać choroby zdarza się szczególnie wtedy, gdy chora matka już wcześniej urodziła dzieci chore na dystrofię miotoniczną. Analogiczne zjawisko obserwuje się w pląsawicy Huntingtona, w której antycypacja znacznie częściej występuje przy przekazywaniu nieprawidłowego allelu ojcowskiego.

Molekularny mechanizm wymienionych chorób, a także zespołu łamliwego chromosomu X (rys. 3) i jeszcze kilku rzadkich chorób neurodegeneracyjnych, polega na mutacjach w obrębie regionów genów o szczególnej strukturze.

Regiony te są zbudowane z powtórzeń trójnukleotydowych (np. CCG) i charakteryzują się brakiem stabilności, to znaczy częstymi mutacjami polegającymi na insercjach powtarzanego motywu trzech nukleotydów. Wiele spośród tych genów odpowiada za czynność neuronów. Stan, w którym allele zawierają kilkadziesiąt (np. 60) powtórzeń nukleotydowych, określa się mianem premutacji. W czasie replikacji genomu premutacje nasilają się przez zwiększenie liczby powtórzeń, niekiedy nawet do kilkuset (tzw. ekspansje trójnukleotydowe).

Mechanizm ekspansji trójnukleotydowych tłumaczy się "poślizgiem" polimerazy i ma związek z silną i nietypową konformacją regularnych powtórzeń sekwencji nukleotydów; możliwe jest również zjawisko nierównych wymian chromatyd siostrzanych. Zwiększanie liczby powtórzeń może dotyczyć w różnym stopniu komórek linii zarodkowej i komórek somatycznych. Jeśli ekspansja trójnukleotydowa dotyczy gamety, to choroba ujawnia się wcześniej, a jej przebieg jest cięższy, co wyjaśnia obserwowaną antycypację genetyczną.

Innym przykładem nietypowego dziedziczenia jest grupa chorób przenoszonych jedynie przez kobiety. W przeciwieństwie do cech sprzężonych z płcią - czyli z chromosomem X, nie obserwuje się w tych chorobach przekazania nieprawidłowego allelu od chorego ojca na córki. W modelu tym mężczyzna nie może w ogóle przekazać cechy choroby na potomstwo.

Przyczyną tak oczywistej dyskryminacji płci nie jest, jak w hemofilii, sprzężenie cechy z chromosomem X. Różnica ta nie była wcale tak oczywista, skoro w znanej od półtora tysiąca lat hemofilii możliwość przekazania choroby przez chorego mężczyznę za pośrednictwem córki dostrzeżono dopiero przed 87 laty. Geny takich chorób, jak atrofia nerwu wzrokowego Lebera, miopatie mitochondrialne i niektóre kwasice metaboliczne - mają swoje loci w pozajądrowym DNA mitochondriów (mtDNA).

W przypadku mutacji mtDNA obraz kliniczny choroby charakteryzuje duża zmienność. Komórka jajowa jest jedynym źródłem mitochondriów dla zygoty i zawiera ich ponad tysiąc. W przypadku nosicielstwa choroby przez matkę przypadkowa część mitochondriów oocytu ma zmutowane mtDNA; DNA pozostałych organelli jest prawidłowe; jest to tzw. heteroplazja. Rozmieszczenie zmutowanych mitochondriów w komórkach organizmu potomnego jest również dziełem przypadku. Dodatkowa zmienność efektów fenotypowych jest spowodowana manifestacją mutacji jedynie w przypadku jej obecności w komórkach o dużym zapotrzebowaniu energetycznym, takich jak układu nerwowego, mięśni i wątroby.

Najbardziej tajemniczy jest nadal taki model dziedziczenia, w którym zasadnicze znaczenie ma pochodzenie nieprawidłowego allelu. Geny pochodzenia ojcowskiego i matczynego nie są równocenne. Różnica między nimi polega na trwałym zablokowaniu ekspresji genetycznej poprzez metylację całych segmentów DNA w chromosomach pochodzących od jednego z rodziców.

Imprintingiem genetycznym, nazywanym czasem wpojeniem albo naznaczeniem, lub też piętnowaniem genomowym rodzicielskim, określa się brak ekspresji nieprawidłowego allelu, jeśli jest przekazywany przez osoby jednej płci. Mówi się zatem o imprintingu matczynym, jeżeli dzieci, które otrzymały gen choroby od matki, są zdrowe, natomiast choruje potomstwo jej brata.

Szczególnym przykładem imprintingu genetycznego są dwie choroby, które należą do tak zwanych zespołów dysmorficznych. Są to zespół Williego i Pradera oraz zespół Angelmana. Obie choroby rozpoznaje się już w wieku dziecięcym, a ich symptomatologia obejmuje opóźnienie rozwoju psychoruchowego. Geny obu chorób znajdują się w tym samym regionie długiego ramienia 15 chromosomu (15q11).

Zespół Angelmana w 75% przypadków spowodowany jest utratą matczynego fragmentu chromosomu 15 (delecja 15q11). Wśród nich do 6% stanowią mikrodelecje regionu odpowiedzialnego za utrzymanie aktywności matczynego chromosomu. W pozostałych przypadkach przyczyną choroby są inne mutacje, w tym mutacje punktowe genu ligazy białkowo-ubikwitynowej. Rzadką przyczyną zespołu Angelmana jest obecność dwóch ojcowskich kopii chromosomu 15 (izodisomiczność ojcowska) (rys. 4), spowodowana zaburzeniem podziału mejotycznego (nondysjunkcją).

W szczególnych rodzinach przemieszczenie fragmentów chromatyd (translokacja) między chromosomem 15 a innym autosomem jest przyczyną zaburzeń metylacji i prowadzi, jeśli taki chromosom przekazuje matka - do zespołu Angelmana lub, gdy translokowany chromosom pochodzi od ojca - do zespołu Williego i Pradera.

Konsekwencją każdego z wymienionych zaburzeń genetycznych w zespole Angelmana jest przypisanie choroby stracie matczynego materiału genetycznego; choroba nie może być przekazana (imprinting ojcowski) przez mężczyznę. Zespół Angelmana jest również interesujący z innego powodu. Jest to pierwsze odkryte zaburzenie szlaku degradacji białek spowodowane brakiem ligazy białkowo-ubikwitynowej. Enzym ten jest również pierwszym poznanym przykładem odmiennej ekspresji tkankowej allelu matczynego.

W zespole Williego i Pradera stwierdza się imprinting matczyny; choroba nie występuje, jeśli nieprawidłowy allel przekazała matka. Gen podlegający imprintingowi w zespole Williego i Pradera wykazuje ekspresję w ośrodkowym układzie nerwowym, a jego budowę charakteryzuje wielokrotne powtórzenie długich motywów nukleotydowych i skomplikowany mechanizm składania eksonów.

Dzięki badaniu cech dziedziczonych w sposób klasyczny gromadzone są dowody wskazujące na zmienność genetyczną populacji człowieka. Na zmienność tę składają się często (>1%) występujące (pospolite) warianty polimorficzne alleli oraz allele rzadkie (<1%). Historia poznania układów polimorficznych człowieka jest związana z rozwojem serologii, a współcześnie immunologii i gałęzi medycyny sądowo-lekarskiej - hemogenetyki.

Wiadomo już, że główny układ grupowy AB0, identyfikowany na podstawie odczynów aglutynacji krwinek czerwonych, kodowany jest przez locus transferazy glikozylowej na długim ramieniu chromosomu 9 (9q31.3). Spośród najczęstszych 4 alleli 3 kodują enzymy o odmiennej kinetyce (A1 i A2) i odmiennej zdolności rozpoznawania substratu (B). Allele te różnią się zaledwie kilkoma nukleotydami. Czwarty allel - 0, z powodu delecji jednego nukleotydu, ma przesuniętą ramkę odczytu i nie koduje aktywnego enzymatycznie białka.

Obecnie układy polimorficzne bada się najchętniej, wykorzystując techniki biologii molekularnej. W ciągu ostatniej dekady badanie polimorfizmu fragmentów restrykcyjnych (restriction fragments length polymorphism - RFLP) DNA, polegające na hybrydyzacji z sondą genetyczną w technice Southern blot, zastąpiono technikami wykorzystującymi amplifikacje PCR.

Wśród nich do najbardziej wydajnych należy badanie polimorfizmu powtórzeń wielokrotnych (variable number tandem repeats - VNTR). Powtórzenia krótkich motywów sekwencji DNA są rozproszone w całym genomie człowieka. Najliczniejsze z nich, dwunukleotydowe powtórzenia cytozyny i adeniny (CA), występują średnio co kilka tysięcy nukleotydów. W porównaniu z sąsiadującymi sekwencjami miejsce powtórzenia nukleotydowego może nieco częściej mutować. W toku ewolucji rozprzestrzeniły się w populacji warianty alleliczne zawierające od 4 do ponad 24 powtórzeń motywu CA. Należy podkreślić, że allele VNTR o zmienionej liczbie powtórzeń motywu nukleotydowego pojawiają się w drodze mutacji z częstością nieprzekraczającą ułamka procenta. W porównaniu z ogólną częstością mutacji DNA (1 zamiana na 10-7 kopiowanych nukleotydów) zjawisko to jest w obrębie powtórzeń wielokrotnych kilkaset razy częstsze.

Technika badania VNTR, nazywanych w przypadku powtórzeń CA także krótkimi powtórzeniami wielokrotnymi (short tandem repeats - STR) polega na amplifikacji fragmentu DNA, który zawiera powtórzenia. Startery takiej reakcji są komplementarne w stosunku do niezmiennych sekwencji oskrzydlających motyw powtórzeń, co gwarantuje swoistość badania (rys. 5). Określenie genotypu, czyli oznaczenie locus obu alleli (genotypowanie), odbywa się poprzez rozdział produktów amplifikacji na żelach do sekwencjonowania, których duża rozdzielczość pozwala na policzenie powtórzeń przez porównanie ze znanymi allelami wzorcowymi (tzw. drabinka alleli).

Na podstawie badania wielu układów STR i coraz liczniej poznawanych polimorfizmów pojedynczych nukleotydów (single nucleotide polymorphism - SNP) w materiale genetycznym pochodzącym od wielopokoleniowych, dużych rodzin powstają dokładne mapy genetyczne człowieka. Termin ten oznacza schemat uporządkowania miejsc genowych w obrębie chromosomów. Mapy fizyczne różnią się od map genetycznych tym, że ich konstrukcja jest oparta na długości fragmentów restrykcyjnych i sekwencjonowaniu DNA; skala map fizycznych to liczba par zasad dzielących geny. Mapy genetyczne porządkują geny w sposób orientacyjny, podając odległości w oparciu o przybliżoną miarę frakcji rekombinacji. Jedną z instytucji, które się zajmują gromadzeniem materiału genetycznego od ochotniczych rodzin w celu przeprowadzenia tego typu badań genomu, jest Centrum Badań Polimorfizmu Człowieka w Paryżu (Centre d'Etiude du Polymorphisme Humaine - CEPH).

Rzadkie allele nie wpływają w sposób istotny na zróżnicowanie genetyczne populacji człowieka. Zainteresowanie nimi spowodowane jest faktem, że wiele spośród rzadkich alleli jest przyczyną chorób wrodzonych. Najczęstsze allele recesywne w populacji to omówione już w poprzednim rozdziale mutacje genu CFTR, prowadzące do mukowiscydozy, oraz genu alfa-AT, powodujące niedobór alfa1-antytrypsyny.

Spośród innych warto wspomnieć o mutacjach hydroksylazy fenyloalaniny (fenyloketonuria), 21-hydroksylazy steroidowej (wrodzony przerost kory nadnerczy) i czynnika VIII krzepnięcia krwi (sprzężona z płcią hemofilia A). Wśród alleli dominujących powodujących choroby wrodzone wymienić należy mutacje receptora czynnika wzrostu fibroblastów (achondroplazja), neurofibrominy (choroba Recklinghausena) i kolagenu typu I (wrodzona łamliwość kości). Allele będące przyczyną tych chorób pojawiają się często wskutek nowej mutacji, która może być dalej przekazana potomstwu chorej osoby.

Genetyka rzadkich chorób i zespołów wrodzonych przetarła nowe szlaki w dziedzinie badania genomu człowieka. Przez wiele dziesięcioleci pragnienie niesienia pomocy rodzinom obciążonym chorobami dziedzicznymi było motorem nowych odkryć, zarówno technik badawczych, jak i genów.

Od kilku lat, kiedy lista brakujących genów odpowiedzialnych za rzadkie choroby dziedziczone w sposób prosty znacznie się skróciła, zainteresowania genetyków molekularnych obrały inny kierunek. Rozwiązanie zagadki determinacji tych cech fenotypowych, które charakteryzuje ciągły rozkład wielkości, intryguje genetyków od ponad 100 lat.

Podobnie jak było przy próbie zdefiniowania jednostki dziedziczenia, teoria matematyczna znacznie wyprzedziła w genetyce populacyjnej wiedzę empiryczną. Porównanie wykresów przedstawiających rozkład częstości cechy w populacji między jednogenowym modelem recesywnym a modelem wielogenowym sugeruje, że im więcej genów zaangażowanych jest w determinację cechy, tym bardziej jej rozkład jest zbliżony do rozkładu normalnego. Wielogenowość jest podstawową koncepcją objaśniającą dziedziczenie takich ilościowych cech fizjologicznych, jak wzrost, obwód głowy, inteligencja. Na podstawie tej koncepcji buduje się teorię ryzyka zachorowania na choroby nowotworowe, cukrzycę i miażdżycę.

Z praktyki lekarskiej wiadomo, że wymienione choroby często są poprzedzone typowymi czynnikami wyzwalającymi. Stany niedoboru witamin, ciężkie zakażenia, ekspozycje na czynniki szkodliwe mogą w istotny sposób modyfikować odziedziczone skłonności. Czynniki środowiskowe są zwane również czynnikami epigenetycznymi. Wielogenowe modele dziedziczenia, które uwzględniają efekt czynników środowiskowych, nazywa się modelami wieloczynnikowymi.

Ryzyko wystąpienia choroby dziedziczonej wieloczynnikowo jest - z braku lepszego sposobu - szacowane na podstawie retrospektywnej analizy rodowodów (ryzyko empiryczne). Jest ono zazwyczaj mniejsze od ryzyka spotykanego w klasycznych modelach dziedziczenia. Ryzyko empiryczne zależy również od stopnia nasilenia choroby oraz od liczby chorych w rodzinie (tab. 1.).

Choroba Krewni I stopnia Krewni II stopnia Krewni III stopnia Częstość w populacji
rozszczep wargi i(lub) podniebienia 4% 0,6% 0,3% 0,1%
rozszczep wargi i(lub) podniebienia u 2 dzieci 11% ryzyka dla następnego dziecka
rozszczep wargi i(lub) podniebienia u jednego z rodziców 11% ryzyka dla każdego z dzieci
zwężenie odźwiernika 2% 1% 0,4% 0,3%
zwężenie odźwiernika u chłopca 5% dla braci
2% dla sióstr
zwężenie odźwiernika u dziewczynki 17% dla braci
7% dla sióstr

Tab. 1. Częstość choroby dziedzicznej przy różnych stopniach pokrewieństwa i zmiany ryzyka jej wystąpienia zależne od obciążenia rodowodu

Badania rodzin, w których występuje choroba uwarunkowana genetycznie, mają zasadnicze znaczenie dla poznania jej patomechanizmu. Powodzenie tego typu badań zależy również od precyzyjnie ustalonych kryteriów diagnostycznych. Obiektywne trudności diagnostyczne oraz ewolucja systemów klasyfikacji leżą zapewne u źródeł niepowodzeń w dotychczasowych poszukiwaniach genów schizofrenii. Dla innej grupy chorób psychicznych - psychoz afektywnych, a także dla cukrzycy zasadnicze okazuje się przyjęcie wspólnego pochodzenia etnicznego badanych rodzin, wiele obserwacji nie znajduje bowiem potwierdzenia w odmiennych populacjach.

Najczęściej stosowaną i najstarszą techniką poszukiwania genów odpowiedzialnych za choroby jest ustalenie asocjacji genetycznych. Terminem tym określa się statystycznie istotne współwystępowanie analizowanej cechy fenotypowej z inną, dobrze już poznaną i najczęściej dziedziczoną w sposób mendlowski cechą, nazywaną markerem genetycznym. Pierwszymi markerami genetycznymi były proste do badania cechy, na przykład grupy krwi. Wśród rodzin, u których stwierdzano zmianę kształtu krwinek czerwonych, nazywaną eliptocytozą, wykazano w oparciu o badania grup krwi współwystępowanie tego defektu erytrocytów z cechą grupową krwi Duffy (Fy) (rys. 6).

Grupa krwi Duffy jest kodominującym układem dwuallelicznym. Na podstawie typowania z użyciem odpowiednich surowic można stwierdzić u osób posiadających ten układ grupowy jeden z 3 fenotypów (FyA, FyB lub FyAB). W każdej z badanych rodzin stwierdzano zawsze współwystępowanie eliptocytozy z cechą Fy. Po zbadaniu kilku rodzin okazało się, że związek ten dotyczy układu Duffy ogólnie, a nie tylko jednego z alleli, ponieważ osoby z eliptocytozą, w zależności od tego, do której rodziny należały, posiadały zawsze allel FyA albo FyB.

Tego typu asocjację genetyczną, w której nie stwierdza się współwystępowania cechy z jednym tylko allelem, ale udział miejsca genowego (locus), niezależnie od znajdujących się w nim alleli, nazywamy sprzężeniem genetycznym. Zjawisko sprzężenia genetycznego jest wynikiem sąsiedztwa loci genowych, które znajdują się na tej samej cząsteczce DNA, czyli na tym samym chromosomie (syntenia loci genowych).

Miarą oddalenia miejsc genowych jest parametr nazywany frakcją rekombinacji (theta). Dysponując rodowodami kilku rodzin, w których choroba wystąpiła co najmniej w dwóch generacjach i w których przeprowadzono badanie genotypu markera, można szybko oszacować frakcję rekombinacji. Odpowiada ona proporcji tych przypadków, w których nastąpiło naruszenie reguły sprzężenia, do ogólnej liczby analizowanych przypadków przekazania cechy z pokolenia na pokolenie.

W przypadku map genetycznych odległości między miejscami genowymi podaje się w centymorganach. Jednostka centymorgan odpowiada 1% frakcji rekombinacji. Orientacyjnie 1 centymorgan, czyli 1% rekombinacji, bywa przeliczany na fizyczną odległość 1 miliona par nukleotydowych, aczkolwiek relacja ta jest zachowana jedynie dla małych odległości genetycznych.

Warto podkreślić, że dla wartości theta = 0 sprzężenie jest tak silne (odległość loci tak mała), że brak stwierdzonej rekombinacji oznacza najczęściej alleliczność markerów, czyli ich wewnątrzgenowe położenie. Przeciwieństwem wspólnej segregacji blisko położonych genów jest segregacja przypadkowa. Maksymalna wartość theta przy zupełnym braku sprzężenia wynosi 0,5. W takim przypadku cecha choroby zostanie przekazana potomstwu wspólnie z każdym z alleli markera genetycznego w takiej samej liczbie.

Dla eliptocytozy i układu Duffy wykazano, że theta = 0,04. Przykład ten zasługuje na przypomnienie z tego powodu, że dotyczy pierwszego (w latach 1968-1977) przypisania grupy krwi do chromosomu człowieka (chromosom 1), oszacowania frakcji rekombinacji i pierwszej mapy genetycznej, zawierającej tylko 5 loci.

Na podstawie badania sprzężeń genetycznych między gęsto rozmieszczonymi w obrębie genomu człowieka markerami polimorficznymi możliwe jest poszukiwanie nieznanych loci chorób. Takie podejście badawcze nosi nazwę przesiewu całego genomu (total genome screening). Badanie przesiewowe całego genomu (genetyka genomowa) chętnie byłoby zastosowane przez wielu badaczy studiujących dziedziczenie chorób wieloczynnikowych.

Podstawową przeszkodą w jego stosowaniu jest znaczny koszt związany z wykonaniem dla każdej z badanych osób kompletu reakcji amplifikacji i rozdziału produktów na żelach o dużej rozdzielczości. Zmniejszenie kosztów tego typu badań wymaga zastąpienia znakowania izotopowego produktów amplifikacji użyciem biotyny lub barwników fluorescencyjnych. Stosowanie amplifikacji wielokrotnych i zastąpienie elektroforezy detekcją na macierzach oligonukleotydowych zwiastują dalsze rozpowszechnienie tej metody poszukiwania nieznanych genów.

Badanie przesiewowe genomu umożliwiło określenie regionów chromosomowych odpowiedzialnych za występowanie cukrzycy typu 2., atopii i nadreaktywności oskrzeli oraz niektórych chorób psychicznych. Należy jednak podkreślić, że siła badania sprzężeń genetycznych, zwłaszcza w przypadku przesiewu całego genomu, tkwi w stosunkowo łatwym wykluczaniu pewnych regionów chromosomowych. Podstawą wykluczenia jest stwierdzenie rekombinacji między miejscem genowym markera a domniemanym locus choroby.

Obliczenia komputerowe oparte na algorytmach optymalizacji podają wartość frakcji rekombinacji thetamax w badanych rodzinach na podstawie maksymalizacji wiarygodności (maximum likelihood estimates). W obliczeniach takich szacowane jest również prawdopodobieństwo przypadkowego napotkania stwierdzonego układu alleli, jeśli choroba nie byłaby sprzężona z markerem (czyli theta = 0,5). Iloraz tych szans może być małą liczbą ułamkową, w związku z tym przyjęto posługiwać się jego ujemnym logarytmem dziesiętnym (logarythm of odds ratio - LOD score), podobnie jak robią to chemicy ze stężeniem jonów wodorowych, podając pH.

Ujemne wartości LOD score występują w bezpośrednim sąsiedztwie loci tych markerów, dla których stwierdzono zerwanie sprzężenia z cechą choroby na podstawie rekombinacji. W celu potwierdzenia lokalizacji miejsca genowego choroby w sąsiedztwie markera wartość LOD score musi dla autosomów być większa od 3, a dla chromosomu X większa od 2. Oznacza to odpowiednio 1000- lub 100-krotnie większą szansę wspólnej segregacji alleli markera z cechą choroby, niż przypadkowe przekazanie cech ze sobą niesprzężonych.

Badanie rodzin techniką tworzenia map genomu opartych na sprzężeniach jest bardzo wrażliwe na heterogenność choroby i prowadzi do wyników fałszywie ujemnych. Jeśli heterogenność obserwuje się często, a stan chorobowy rozpoznaje na podstawie arbitralnej interpretacji wyników badań (np. nadreaktywność oskrzeli) - to metodą z wyboru jest badanie par rodzeństwa.

Rodzeństwo, wyłączając bliźnięta monozygotyczne, w 25% posiada identyczne obydwa allele, w 50% - jeden wspólny allel, a w 25% nie ma wspólnych alleli dla każdego z genów. Każde z pary rodzeństwa posiada połowę materiału genetycznego od matki i połowę od ojca. Jest dziełem przypadku, która połowa genomu rodzica zostanie przekazana dziecku. W wyniku zjawiska wymiany siostrzanych chromatyd nie zdarza się taki układ alleli różnych loci tego samego chromosomu, przy którym zachowane zostają identyczne komplety alleli (haplotypy) jak u rodziców. Dla krótszych segmentów DNA obserwuje się jednak zachowanie sprzężeń między sąsiednimi loci.

Badania par rodzeństwa oparte są na wielokrotnym testowaniu niezależności segregacji cech, czyli częstości wspólnego występowania alleli markera i cechy choroby. Jeśli dwoje rodzeństwa jest chore, przynajmniej jeden z alleli dla sprzężonego z chorobą markera powinien wystąpić u obojga z nich. Siłę sprzężenia zwiększa dodatkowo podobna obserwacja dotycząca markera zajmującego sąsiednie locus - w ten sposób można ustalić nawet kolejność miejsc genowych, tak jak na podstawie oceny frakcji rekombinacji.

Metoda badania par rodzeństwa wymaga dużej liczby badanych osób, łatwiej jednak zebrać tylko rodzeństwo niż rodzinę wielopokoleniową. Heterogenność choroby nie powoduje w badaniu par rodzeństwa zafałszowania wyników. W tej metodzie poszukuje się wspólnych haplotypów u obojga chorego rodzeństwa, a rekombinacje, które się obserwuje z powodu heterogenności, zmniejszają znamienność wyników, nie prowadząc jednak do fałszywego wykluczenia analizowanego regionu.

Większość stosowanych markerów genetycznych wybiera się ze względu na kompromis między łatwością oznaczenia genotypu a informatywnością układu. Bardzo prostym wskaźnikiem informatywności (polymorphism information content - PIC) jest prawdopodobieństwo jednoznacznego rozstrzygnięcia, czy odziedziczony allel markera genetycznego pochodzi od ojca, czy też od matki. Wskaźnik informatywności jest największy, gdy allele mają taką samą częstość (dla układu dwuallelicznego PIC = 0,375).

W szczególnych badaniach korzystających ze zdobyczy genetyki molekularnej używa się obecnie układów, w których PIC sięga 0,8. Są to wieloalleliczne układy VNTR, testowane w różnych populacjach ludzkich pod kątem pewności oznaczenia i zachowania stałej częstości allelicznej (równowagi genetycznej). Warunkiem równowagi genetycznej populacji, czyli częstości alleli niezmiennej w wielu generacjach, są: losowe kojarzenie par rodziców, brak wpływu alleli na zdolność prokreacji oraz minimalna częstość mutacji układu. Większość układów markerowych ma właśnie takie właściwości, i częstości ich genotypów pasują do reguły Hardy'ego i Weinberga. Reguła ta jest po prostu rozwinięciem dwumianu Newtona i wiąże ze sobą częstości alleli i częstości genotypów (tab. 2.).

Częstości alleli Genotyp AA (p2) Genotyp AB (2 pq) Genotyp BB (q2)
A = 0,5 (p)
B = 0,5 (q) 0,25 0,5 0,25
A = 0,9 (p)
B = 0,1 (q) 0,81 0,18 0,01

Częstości alleli Genotyp AA (p2) Genotyp AB (2pq) Genotyp AC (2pr) Genotyp BB (q2) Genotyp BC (2qr) Genotyp CC (r2)
A = 0,33 (p)
B = 0,33 (q)
C = 0,33 (r) 0,111 0,222 0,222 0,111 0,222 0,111
A = 0,7 (p)
B = 0,2 (q)
C = 0,1 (r) 0,49 0,28 0,14 0,04 0,04 0,01

Tab. 2. Zależność między częstościami alleli i częstościami genotypów w populacji pozostającej w równowadze genetycznej

Badania układów będących w równowadze genetycznej pozwalają wyliczyć prawdopodobieństwo, że pozwany jest ojcem dziecka w sprawie o dochodzenie spornego ojcostwa. Równie precyzyjnie można ustalić (lub wykluczyć), że pozostawiony ślad biologiczny (plama krwi, włosy, nasienie, komórki nabłonka) pochodzi od podejrzanego o dokonanie zbrodni.

W bardzo głośnej sprawie, w której oskarżono gwiazdę futbolu amerykańskiego i aktora O.J. Simpsona o morderstwo żony i jej przyjaciela, spory prawników dotyczyły właśnie interpretacji wyników badania układów polimorficznych w śladach biologicznych. Zwrócono w nich uwagę na ważny problem zróżnicowania rasowego i etnicznego człowieka, które powoduje, że praktyczna siła wykluczenia układów polimorficznych jest mniejsza od teoretycznej.

Teoretycznie kombinacja około 10 układów o dużej informatywności daje prawdopodobieństwo napotkania innej osoby o takim samym genotypie mniejsze niż 1 na 3 miliardy, w praktyce odchylenia częstości allelicznych spowodowane przynależnością do grupy etnicznej mogą zwiększyć to prawdopodobieństwo do 1 na 100 000. Zdumiewająco zaawansowane badanie układów polimorficznych prowadzone jest jednak do tej pory jedynie u koni pełnej krwi. W wielu krajach księgi stadninowe mają wpisy kilkunastu układów VNTR. A wydawało się, że koń jaki jest - każdy widzi.